Calderón Cabrera, Ana María
Chimenea Toscano, Ángel
Martínez Maestre, María Ángeles
DEFINICIÓN
El dolor abdomino-pélvico ginecológico agudo corresponde a aquel ocasionado por una isquemia o lesión en cualquier órgano ginecológico. Este cuadropuede ocasionar un reflejo del sistema nervioso autónomo,apareciendo náuseas, vómitos, sudoración e inquietud.El dolor puede ser puramente visceral (mal definido), parietal (por afección del peritoneo parietal, más localizado) o referido (en el área cutánea inervada por el mismo segmento medular).
DIAGNÓSTICO
| ANAMNESIS | EXPLORACIÓN | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
| Patología más probable por edadç | Toma de constantes: TA, FC, SatO2, temperatura. | Test de gestación / ßhCG
(adolescentes) |
| Antecedentes familiares y personales | Exploración general(abdominal, mamaria, …) | Hemograma, estudio de coagulación ybioquímica
(perfil hepato-renal, PCR, procalcitonina) |
| Antecedentes gineco-obstétricos | Exploración abdominal:
Inspección: superficie cutánea, volumen abdominal, peristaltismo… Palpación y percusión: timpanismo, matidez, puntos dolorosos… Auscultación: borborigmos, silencio… |
Elemental de orina: valorar leucocituria, hematuria, cetonuria, glucosuria, etc. |
| Caracterización del dolor | Exploración ginecológica:
Vaginoscopia (bajo anestesia): con vaginoscopio, espéculo virginal u histeroscopio. Valorar morfología de vagina, cérvix y características del flujo. Himen no íntegro: tacto bimanual y movilización cervical |
Ecografía ginecológica (transvaginal / transrectal / abdominal): valorar tamaño y forma uterina, endometrio y anejos.
Otras pruebas de imagen: ecografía abdominal, TAC,RM |
| Sintomatología concomitante | Tacto rectal: en caso de sospecha de origen digestivo | Laparoscopia: casos seleccionados |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
| CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Dismenorrea y dolor periovulatorio | |
| Dismenorrea:
Primaria (sin anomalía pélvica responsable): dolor espasmódico en hipogastrio, que puede irradiarse a región lumbar +/- náuseas, vómitos, diarrea, mareo y cefalea. Desde unas horas antes de la menstruación, suele prolongarse 24-48 horas. Secundaria (endometriosis, etc.): dolor más continuo, persistente y sordo y va en aumento durante el periodo menstrual. Dolor periovulatorio: intermenstrual unilateral durante el día previo y posterior a la ovulación. |
No suele encontrarse alteración ecográfica ni en las pruebas de laboratorio en ausencia de patología asociada.
Ecografía ginecológica: Dismenorrea: endometrio secretor o menstrual Dolor periovulatorio: endometrio triple línea junto con posible folículo periovulatorio y mínima cantidad de líquido libre en Douglas. |
| Himen imperforado | |
| Dolor abdominal cíclico en paciente con amenorrea primaria (tras la menarquia) +/- masa abdominal palpable. Puede acompañarse de estreñimiento, disuria, retención aguda de orina. Discrepancia entre avanzado estado de desarrollo puberal y ausencia de menarquia. | Exploración ginecológica: no se evidencia orificio himeneal, membrana himeneal abombada, protruyente, de aspecto violáceo.
Ecografía ginecológica:hematocolpos, hematómetra e incluso hematosálpinx; globo vesical si retención aguda de orina por compresión de uretra. |
| Torsión anexial | |
| Dolor abdominal en cuadrantes inferiores de inicio súbito +/- masa abdominal palpable +/- peritonismo. Puede acompañarse de náuseas, vómitos y fiebre. Puede cursar como pseudotorsión con dolor intermitente durante días/semanas.
Factores de riesgo: masa ovárica (90%, sobre todo en quistes móviles > 5 cm), edad fértil, antecedente de quiste ovárico, síndrome de ovario poliquístico, torsión ovárica previa, etc. |
Analítica: puede objetivarseleucocitosis.
Ecografía ginecológica + Doppler color: ovario aumentado de tamaño, folículos en “collar de perlas”, congestión del estroma ovárico, “signo del torbellino” por rotación del pedículo vascular, ausencia de flujo vascular (su presencia no descarta el diagóstico). Diagnóstico definitivo: quirúrgico |
| Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico | |
| Dolor abdominal moderado y súbito en adolescente tras esfuerzo físico intenso (o relaciones sexuales si las mantiene). Puede acompañarse de sangrado por descamación endometrial.
Factores de riesgo: esfuerzo físico intenso o relación sexual previa, quiste anexial. |
Analítica: anemia (no siempre). Test de gestación/ßhCG (descartar gestación ectópica accidentada). Solicitartipaje y pruebas cruzadas.
Ecografía ginecológica: quiste anexial y líquido libre abdomino-pélvico variable en función de la cuantía del sangrado. TAC (abdomen-pelvis):en casos dudosos. |
| Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) -absceso tubo-ovárico- | |
| Infrecuente en este tramo de edad.
Origen: vía ascendente (más frecuente), vía hematógena, por contigüidad (secundaria a infección de órganos vecinos). Diagnóstico clínico(todos los criterios mayores+ 1 o más menores): C. Mayores: dolor abdomino-pélvico sordo, continuo, progresivo bilateral / dolor anexial / dolor a la movilización cervical / historia de actividad sexual en últimos meses C. Menores: Tª> 38 ºC / leucocitos > 10.500 / VSG elevada / PCR elevada / exudado endocervicalanormal/ infección cervical documentada por N. gonorrhoeae y/o C.trachomatis. Diagnóstico definitivo: engrosamiento tubárico con hidrosálpinx+/- líquido pélvico libre o absceso tubo-ovárico en prueba de imagen / laparoscopia que confirme el diagnóstico y aislamiento en muestra peritoneal de N.gonorrhoeae, C. trachomatis o flora polimicrobiana / endometritis en biopsia endometrial |
Exploración ginecológica: flujo maloliente, movilización cervical dolorosa (himen no íntegro).
Analítica: leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de VSG, PCR y procalcitonina. Ecografía ginecológica: desde inespecífica hasta absceso tubo-ovárico. TAC (abdomen-pelvis): en casos de mala evolución tras 48 h de tratamiento antimicrobiano apropiado. Microbiológico: Cultivoaspirado endometrial/laparoscopia Cultivo endocervical Hemocultivos(antes de antibioterapia) Urocultivo Serologías: si se sospecha ITS Histológico: biopsia endometrial (opcional). |
| Tumores ginecológicos (benignos o malignos) | |
| Dolor abdominal +/- masa abdominal palpable. | Ecografía ginecológica + Doppler color: criterios IOTA/IETA para diferenciar patología anexial y uterina benigna de maligna.
Marcadores tumorales (CA125, CA19.9, ßhCG, CEA, AFP, HE4, ROMA) si sospecha ecográfica de malignidad. |
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
| EIP |
|
| Salvo la EIP, el resto de entidades no requiere de un tratamiento específico en domicilio. Únicamente es necesario el tratamiento con analgesia oral. |
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS
PATOLOGÍA ANEXIAL
- Torsión anexial intervenida: Ginecología de zona (control postquirúrgico en 1 mes).
- Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico intervenido: Ginecología de zona (control postquirúrgico en 1 mes).
- Sospecha de EIP: Ginecología de zona para control tras antibioterapia en 2 semanas.
TUMOR DE ORIGEN GINECOLÓGICO
- Sospecha de benignidad: Ginecología de zona.
- Sospecha de malignidad: Ecografía de Alta Resolución de forma preferente (previa extracción en Urgencias de marcadores tumorales).
OTROS
- Dismenorrea severa habitual (posible asociación a endometriosis): Ginecología de zona.
- Himen imperforado intervenido: Ginecología de zona (control postquirúrgico en 1 mes).
CRITERIOS DE INGRESO
COMUNES
- Inestabilidad hemodinámica o dolor abdominal refractario a analgesia oral.
ESPECÍFICOS
- Himen imperforado: hematocolpos/hematómetra: tratamiento quirúrgico.
- Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico:
- Fiebre
- Repercusión hemodinámica (hemoperitoneo moderado-severo, anemización brusca o progresiva o paciente muy sintomática).
- Torsión anexial: tratamiento quirúrgico.
- EIP:
- Falta de respuesta, tolerancia o adherencia al tratamiento oral
- Enfermedad grave (fiebre > 38º, náuseas, vómitos, dolor abdominal grave)
- Absceso tubo-ovárico con/sin necesidad de cirugía
ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
- Noguer-Balcells. Exploración clínica práctica. Barcelona: Elsevier España, Masson. 28 edición, 2016. ISBN 978-8-445-82641-6
- Rodríguez-Jiménez MJ. Problemas ginecológicos más frecuentes en la infancia y adolescencia. Nuevos problemas. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 193-202.
- Brown K, Lee JA. Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (accedido en enero de 2021).
- Hammond R. Gynaecological causes of abdominal pain. Surgery – Oxford International Edition. 2008;26,467-70.
- Herrero M, Cerrillos LA, Martínez MA, Gómez MJ, Merino L. Enfermedad pélvica inflamatoria. Guías del PRIOAM para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2018.
