Calderón Cabrera, Ana María
Zamorano Alanís, Beatriz
García García, Emilio
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
Se define como sangrado genital aquel que proviene de la vulva y/o vagina en niñas prepúberes o púberes. Puede ser ocasionado por causas orgánicas o funcionales.
CAUSAS ORGÁNICAS:
- Infecciones vaginales o vulvares
- Cuerpos extraños:
- Traumatismos genitales, que pueden ser penetrantes y no penetrantes (también llamados ciegos, producidos por objetos o superficies romas, tales como la barra de la bici, los bordes de piscinas, bañeras, muebles, columpios, toboganes…). Entre los penetrantes lo importante es descartar un abuso sexual.
- Dermatosis, como el liquen escleroso
- Tumores benignos (papiloma, hemangioma…) o malignos (tumor del seno endodérmico, rabdomiosarcoma…)
- Verrugas virales, que pueden ser de transmisión sexual (condilomas) o no sexual (autocontagios de verrugas comunes al tocarse desde otras partes del cuerpo)
CAUSAS FUNCIONALES:
- Producción de hormonas o exposición a ellas: menarquia precoz, hemorragia de las primeras semanas de la recién nacida por el paso de estrógenos maternos
- Hemorragia uterina disfuncional en adolescentes tras la menarquia.
- Embarazo, a veces no conocido, por cualquiera de las complicaciones del mismo.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| CLÍNICA | HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. OBSERVACIONES | |
| Vulvovaginitis | Flujo no fisiológico, prurito, sangrado | Inflamación, lesiones de rascado, diferentes tipo de flujos, laceraciones… | Ver tema específico. |
| Cuerpo extraño | Sangrado persistente y maloliente y/o emisión de material purulento o maloliente. | Si se encuentra en tercio inferior de vagina o vulva podremos visualizarlo con la exploración. | Valorar necesidad de
vaginoscopia si no se visualiza completamente en la exploración. |
| Traumatismo genital | Sangrado tras historia de trauma previo. | Hematomas, laceraciones, heridas penetrantes…
Descartar siempre traumatismo penetrante y abuso sexual (ver tema específico). |
Valorar necesidad de
vaginoscopia o exploración en quirófano bajo anestesia si no se visualiza completamente en la exploración. |
| Liquen escleroso | Prurito y sangrado | Área hipopigmentada perianal, periintroito. | El diagnóstico es clínico. No es necesaria biopsia (dificultad para la toma y baja probabilidad de malignidad). |
| Prolapso uretral | Sangrado, dolor, escozor y disuria.
Más frecuente en niñas de raza negra. |
Masa circular congestionada, que rodea el meato urinario. | |
| Tumores | No suelen dar. | Visualización. | Valorar biopsia. |
| Menarquia precoz en el contexto de pubertad precoz (brote mamario o telarquia antes de los 8 años) | Sangrado autolimitado de cuantía variable. | Cambios puberales previos: telarquia, aceleración del crecimiento.
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– Pubertad precoz central: menarquia 1-2 años tras telarquia.
– Pubertad precoz periférica: cambios abruptos, menarquia días, semanas o meses tras telarquia. Si la causa es transitoria la telarquia habrá desaparecido en el momento de la menarquia. |
| Menarquia precoz aislada idiopática | Sangrado escaso esporádico o cíclico en ausencia de signos puberales. | Ningún signo puberal y ningún hallazgo genital (diagnóstico de exclusión). | |
| Hemorragia uterina disfuncional | Sangrado irregular, abundante o prolongado. | Sin hallazgos en la exploración, salvo sangrado uterino. | Realizar analítica (hemograma + estudio de coagulación) y test de gestación.
Plantear valoración por especialista y/o realización de pruebas de imagen si clínica de dolor o mal estado general. |
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
| Hemorragia prepuberal | Menarquia precoz aislada idiopática | |
| No precisa tratamiento domiciliario desde Urgencias. No se conoce su causa. | ||
| Menarquia precoz en el contexto de pubertad precoz | ||
| Tratamiento etiológico tras estudio de la pubertad precoz (PP):
– PP central: descartar lesión del sistema nervioso central y valorar triptorelina. – PP periférica: descartar lesión ovárica o suprarrenal, suspender exposición a sustancias estrogénicas (medicamentos, cosméticos, de herbolario, drogas). |
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| Otras causas | ||
| El resto de causas no suelen precisar tratamiento domiciliario desde Urgencias. | ||
| Hemorragia uterina disfuncional (adolescente) | Tratamiento no hormonal | |
| Antifibrinolíticos: ácido tranexámico
500-1500 mg / 8-12 horas vía oral durante 3-5 días |
Precaución en paciente con antecedente de enfermedad tromboembólica o renal. Contraindicado en CID | |
| Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): naproxeno
250-500 mg / 6-8 horas vía oral durante 3-5 días |
Precaución en pacientes con patología gastrointestinal | |
| Tratamiento combinado
(ácido tranexámico + AINE) Misma pauta |
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| Tratamiento hormonal (anovulatorio) | ||
| ESTRÓGENOS Y GESTÁGENOS COMBINADOS
1. Tratamiento hemostático con estrógeno y gestágeno combinado (cohíben hemorragia aguda; al menos 30 mcg de etinilestradiol): 1 comp/8 horas, 3 días à 1 comp/12 horas, 3 días à 1 comp/día, 3 días 2. Estrógeno + gestágeno 1 comprimido diario durante 21 días (pauta 21/7) o durante 24 días (pauta 24/4)* * Estrógeno: etinilestradiol al menos 20-30 mcg; * Gestágeno: dienogest controla bien el ciclo menstrual |
NO suelen precisar tratamiento ya que la mayoría son secundarias a una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y habitualmente mejoran de forma espontánea. Se tratará según la repercusión hemodinámica que presente, y la evolución del cuadro.
El tratamiento hemostático sólo si anemia severa. En < de 16 años: autorización de progenitor/representantes legales. Mantener tto. 3-6 meses y valorar la evolución de los ciclos tras la suspensión del mismo. Contraindicado si historia personal o riesgo de TVP/TEP. |
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| GESTÁGENOS EN 2ª FASE DEL CICLO:
1. Progesterona micronizada 200 mg 1 comprimido / día vía oral o vaginal del día 16 al 25 del ciclo 2. Acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg / 24 horas vía oral, del día 16 al 25 del ciclo |
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS Y CRITERIOS DE INGRESO
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS |
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| CRITERIOS DE INGRESO |
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ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
- Rodríguez MJ, Brañas P: El ciclo menstrual y sus trastornos. Hemorragia uterina disfuncional. Dismenorrea. Síndrome premenstrual. En: Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM (eds.). Medicina de la adolescencia. Atención integral. 1ª ed. Majadahonda: Ergon; 2004. p. 292-8.
- Marín M, Ordóñez O, Palacios A. Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ergon. 2011.
- Howell JO, Flowers D. Prepubertal Vaginal Bleeding: Etiology, Diagnostic Approach, and Management. ObstetGynecolSurv 2016;71(4):231-42.
- Martínez-Aedo Ollero MJ, Godoy Molina E. Pubertad precoz y variantes de la normalidad. Protocdiagn ter pediatr. 2019;1:239-52.
- Guerrero-Fernández J. Menarquia precoz / prematura. En: Guerrero-Fernández J, González-Casado I. Manual de diagnóstico y terapéutica en endocrinología pediátrica. Madrid, Ergón; 2016:577-82.
