Calderón Cabrera, Ana María
Chimenea Toscano, Ángel
Martínez Maestre, M.ª Ángeles
DEFINICIÓN
El dolor abdomino-pélvico agudo de origen ginecológico es aquel que es debido a una isquemia o lesión en cualquier órgano ginecológico, pudiendo estar acompañado de un reflejo del sistema nervioso autónomo caracterizado por náuseas, vómitos, sudoración e inquietud. Puede ser puramente visceral (mal definido), parietal (por afección del peritoneo parietal, más localizado) o referido (en el área cutánea inervada por el mismo segmento medular).
DIAGNÓSTICO
| ANAMNESIS | EXPLORACIÓN FÍSICA | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
| Patología más probable por edad | Toma de constantes: TA, FC, SatO2, temperatura. | Test de gestación / ßhCG |
| Antecedentes familiares y personales: patología oncoginecológica | Exploración general (abdominal, mamaria, …) | Hemograma, estudio de coagulación y bioquímica
(perfil hepato-renal, PCR, procalcitonina, MT) |
| Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia, FUR, FM, FO, método anticonceptivo… | Exploración abdominal:
– Inspección: superficie cutánea, volumen abdominal, peristaltismo… – Palpación y percusión: timpanismo, matidez, puntos dolorosos… – Auscultación: borborigmos, silencio… |
Elemental de orina: valorar leucocituria, hematuria, cetonuria, glucosuria, etc. |
| Caracterización del dolor: localización, irradiación, modo de inicio, modificación postural… | Exploración ginecológica:
– Especuloscopia: valorar morfología e integridad de genitales externos y cérvix, presencia de sangrado, características (olor, color, viscosidad) del flujo. – Maniobra de movilización cervical. – Palpación bimanual uterina y anexial |
Ecografía ginecológica (transvaginal/transrectal/ abdominal): valorar tamaño y forma uterina, endometrio y anejos.
Otras pruebas de imagen: ecografía abdominal, TAC, RM |
| Sintomatología concomitante: metrorragia, disuria, vómitos, disnea.. | Tacto rectal: si sospechamos origen digestivo, para valoración de patología oncológica o para valorar afectación del tabique recto-vaginal en endometriosis. | Laparoscopia: casos seleccionados |
FUR: fecha última regla; FM: fórmula menstrual; FO: fórmula obstétrica; MT: marcadores tumorales; ßhCG: hormona gonadotropina coriónica humana fracción beta; FC: frecuencia cardíaca; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; SatO2: saturación de oxígeno; TA: tensión arterial; TAC: tomografía axial computerizada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
| CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Dismenorrea y dolor periovulatorio | |
| Dismenorrea:
– Primaria (sin anomalía pélvica responsable): dolor espasmódico en hipogastrio, que puede irradiarse a región lumbar +/- náuseas, vómitos, diarrea, mareo y cefalea. Desde unas horas antes de la menstruación, suele prolongarse 24-48 horas. – Secundaria (endometriosis, etc.): dolor más continuo, persistente y sordo y va en aumento durante el periodo menstrual. Dolor periovulatorio: intermenstrual unilateral durante el día previo y posterior a la ovulación. |
No suele encontrarse alteración ecográfica ni en las pruebas de laboratorio en ausencia de patología asociada.
Ecografía ginecológica: – Dismenorrea: endometrio secretor o menstrual – Dolor periovulatorio: endometrio triple línea junto con posible folículo periovulatorio y mínima cantidad de líquido libre en Douglas. |
| Endometriosis | |
| Dolor abdominal tipo dismenorrea, dispareunia, asociado a infertilidad.
La focalidad del dolor depende de la localización del foco endometriósico: dolor habitualmente en cuadrantes inferiores, engrosamiento de ligamentos utero-sacros, dolor a la movilización uterina, afectación del tabique recto-vaginal. |
Analítica: en urgencias las pruebas de laboratorio no presentan rentabilidad diagnóstica, salvo que sospechemos una sobreinfección de quiste endometriósico donde ganan importancia hemograma y PCR.
Ecografía ginecológica: útil para localizar endometriomas ováricos, valorar movilidad uterina, síndrome adherencial y dilatación uretral. También pueden identificarse nódulos endometriósicos. |
| Torsión anexial (ovario y/o trompa de Falopio) | |
| Dolor abdominal en cuadrantes inferiores de inicio súbito +/- masa abdominal palpable +/- peritonismo. Puede acompañarse de náuseas, vómitos y fiebre. Puede cursar como pseudotorsión con dolor intermitente durante días/semanas.
Factores de riesgo: masa ovárica (90%, sobre todo en quistes móviles > 5 cm), edad fértil, antecedente de quiste ovárico, síndrome de ovario poliquístico, torsión ovárica previa, etc. |
Analítica: puede objetivarse leucocitosis. Solicitar hemograma, bioquímica, test de gestación y MT si tumoración anexial de moderado-alto riesgo de malignidad
Ecografía ginecológica + Doppler color: ovario aumentado de tamaño, folículos en “collar de perlas”, congestión del estroma ovárico, “signo del torbellino” por rotación del pedículo vascular, ausencia de flujo venoso (su presencia no descarta el diagnóstico). Diagnóstico definitivo: quirúrgico |
| Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico | |
| Dolor abdominal moderado y súbito que aparece habitualmente en mujer en edad fértil tras relación sexual o esfuerzo físico intenso. Puede acompañarse de sangrado por descamación endometrial.
Factores de riesgo: esfuerzo físico intenso o relación sexual previa, quiste anexial. |
Analítica: anemia (no siempre). Test de gestación/ßhCG (descartar gestación ectópica accidentada). Solicitar tipaje y pruebas cruzadas.
Ecografía ginecológica: quiste anexial y líquido libre abdomino-pélvico variable en función de la cuantía del sangrado. TAC (abdomen-pelvis): en casos dudosos. Laparoscopia: si afectación hemodinámica. No es necesario realizar paracentesis, culdocentesis ni MT (elevada sensibilidad de pruebas no invasivas, elevación por irritación peritoneal).
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| Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) -absceso tubo-ovárico- | |
| Origen: vía ascendente (más frecuente), vía hematógena, por contigüidad (secundaria a infección de órganos vecinos).
Diagnóstico clínico (todos los criterios mayores + 1 o más menores): – C. Mayores: dolor abdomino-pélvico sordo, continuo, progresivo bilateral / dolor anexial / dolor a la movilización cervical / historia de actividad sexual en últimos meses – C. Menores: Tª > 38ºC / leucocitos > 10.500 / VSG elevada / PCR elevada / exudado endocervical anormal / infección cervical documentada por N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis. Diagnóstico definitivo: engrosamiento tubárico con hidrosálpinx +/- líquido pélvico libre o absceso tubo-ovárico en prueba de imagen / laparoscopia que confirme el diagnóstico y aislamiento en muestra peritoneal de N.gonorrhoeae, C. trachomatis o flora polimicrobiana / endometritis en biopsia endometrial * En ocasiones dolor en hipocondrio derecho secundario a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. |
Exploración ginecológica: flujo maloliente, movilización cervical dolorosa.
Analítica: leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de VSG, PCR y procalcitonina. Ecografía ginecológica: desde inespecífica hasta hidro/piosálpinx o absceso tubo-ovárico. TAC (abdomen-pelvis): en casos de mala evolución tras 48 h de tratamiento antimicrobiano apropiado. Microbiológico: – Cultivo aspirado endometrial/laparoscopia – Cultivo endocervical – Hemocultivos (antes de antibioterapia) – Urocultivo – Serologías: si se sospecha ITS Histológico: biopsia endometrial (opcional). Laparoscopia: en casos seleccionados.
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| Mioma uterino | |
| Dolor abdominal hipogástrico acíclico en mujer con antecedente de mioma uterino. La sintomatología depende de la localización del mioma:
– Submucosos: sangrado uterino anormal – Intramurales: dolor abdominal – Subserosos: dolor por degneración o torsión de pedículo vascular, clínica por compresión de estructuras vecinas (hidronefrosis, cuadros suboclusivos intestinales, etc). |
Exploración física: Útero aumentado de tamaño en palpación bimanual.
Analítica: en urgencias las pruebas de laboratorio no presentan rentabilidad diagnóstica. Ecografía: valorar localización del mioma y ecogenicidad. Es importante complementar la ecografía vaginal con la ecografía abdominal sobre todo en caso de nódulos miomatosos voluminosos.
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TRATAMIENTO DOMICILIARIO
| TRATAMIENTO DOMICILIARIO |
| EIP: Ceftriaxona 250 mg IM en Urgencias (dosis única) + Doxiciclina 100 mg/12 horas VO 14 días (+ Metronidazol 500 mg / 8 horas VO 14 días, si instrumentación ginecológica en 2-3 semanas previas o sospecha infección por Trichomonas vaginalis.
* Ver tema de infecciones del tracto genital superior. |
| Dismenorrea: plantear levedol® 1 comprimido/12 horas VO la semana previa a la menstruación o durante 3 meses. Para tratamiento con anovulatorios debe derivarse a Ginecología de zona. |
| Salvo la EIP, el resto de entidades no requiere de un tratamiento específico en domicilio. Únicamente es necesario el tratamiento con analgesia oral (AINEs salvo patología que lo contraindique). |
CRITERIOS DE INGRESO
| CRITERIOS DE INGRESO | |
| Comunes | – Inestabilidad hemodinámica o dolor abdominal refractario a analgesia oral. |
| Específicos | – Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico: fiebre o repercusión hemodinámica (hemoperitoneo moderado-severo, anemización brusca o progresiva o paciente muy sintomática).
– Torsión anexial: tratamiento quirúrgico. – EIP: falta de respuesta, tolerancia o adherencia al tratamiento oral; enfermedad grave (fiebre > 38º, náuseas, vómitos, dolor abdominal grave); absceso tubo-ovárico con/sin necesidad de cirugía; gestantes |
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA | |
| Patología anexial | – Torsión anexial intervenida: Ginecología de zona (control postquirúrgico en 1 mes).
– Rotura de quiste anexial o folículo hemorrágico intervenido: Ginecología de zona (control postquirúrgico en 1 mes). – Sospecha de EIP: Ginecología de zona para control tras antibioterapia en 2 semanas. – Formación anexial: o Sospecha de benignidad: Ginecología de zona. o Sospecha de malignidad: Ecografía de Alta Resolución de forma preferente (previa extracción en Urgencias de marcadores tumorales). |
| Endometriosis o mioma uterino | Ginecología de zona. Si endometrioma o mioma de gran tamaño, sintomatología grave o características sugestivas de malignidad, derivar de forma preferente. |
| Dismenorrea o dolor periovulatorio | Dismenorrea grave habitual (posible asociación a endometriosis): Ginecología de zona. |
ALGORITMO DE MANEJO
BIBLIOGRAFÍA
- Noguer-Balcells. Exploración clínica práctica. Barcelona: Elsevier España, Masson. 28 edición, 2016. ISBN 978-8-445-82641-6
- Barbieri R. Evaluation of acute pelvic pain in women. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (accedido en marzo de 2018).
- Huang C, Hong MK, Ding DC. A review of ovary torsion. Ci Ji Yi Xue Za Zhi. 2017;29:143-147
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pelvic Inflammatory Disease (PID). 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
- Jearwattanakanok K, Yamada S, Suntornlimsiri W, Smuthtai W, Patumanond J. Clinical Scoring for Diagnosis of Acute Lower Abdominal Pain in Female of Reproductive Age. Emerg Med Int. 2013; 2013:730167.
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- Guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Guía PRIOAM. https://guiaprioam.com/ [Última consulta 15/06/2021].
