Morales Zarcos, Sonia
Zamorano Alanís, Beatriz
Sánchez Oliver, Antonia
DEFINICIÓN
La infección del tracto genital superior o enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) hace referencia a la infección aguda a cualquier nivel del tracto genital superior (endometritis, salpingitis, ooforitis, abscesos tubo ováricos) así como su extensión a órganos y cavidad pélvica en sus formas más severas. Si tenemos en cuenta su etiología hasta el 85% de los casos se producen por transmisión sexual mediante ascenso de patógenos por vía vaginal, pero también existen casos que se asocian con patógenos respiratorios o entéricos.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| CLÍNICA | DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Todos los criterios mayores y uno o más menores | VALORACIÓN ECOGRÁFICA | DIAGNÓSTICO DEFINITIVO |
| Síntomas:
– Dolor en hipogastrio – Flujo vaginal anormal – Sangrado vaginal anormal – Dispareuria – Sintomas urinarios Signos: – Tª > de 38 ºC – Leucocitosis > 10.500 – VSG elevada – Proteína C reactiva elevada |
Criterios mayores:
– Dolor pélvico, sordo, progresivo,bilateral – Dolor anexial en la exploración – Dolor a la movilización cervical en la exploración. – Historia de actividad sexual en los últimos meses Criterios menores: – Temperatura > de 38ºC – Leucocitosis > 10.500 – VSG elevada – Proteína C reactiva elevada – Exudado anormal (leucorrea cervico-vaginal purulenta y/o exudado en fresco con PMN) – Infección cervical documentada por N. gonorrhoeae y/o C.trachomatis. |
Endometritis:
– Hiperecogenicidad endometrial, líquido intracavitario Salpingitis: – Trompa inflamada y edematosa (es posible ver la tropa por ecografía). Piosálpinx: – Imagen quística elongada. Hipo-anecoica con tabiques incompletos. Salpingo-oforitis: – Masa anexial compleja de paredes gruesas, contornos internos irregulares, con líquido heterogéneo, con un número variable de septos Peritonitis: – Líquido libre en cavidad abdomino-pélvica (de mayor densidad cuando el absceso se rompe a cavidad), engrosamiento y realce de peritoneo. |
– Laparoscopia que confirme el diagnóstico.
– Aislamiento en muestra peritoneal de N.gonorrhoeae, C. trachomatis o flora polimicrobiana. – Endometritis en biopsia endometrial. |
Debido a la clínica de dolor agudo, malestar y/o fiebre la mayoría de los diagnósticos de EPI se realizan desde la puerta de urgencias. Ante una paciente que presenta una clínica compatible se realiza en un primer lugar una exploración completa para detectar: dolor a la movilización cervical, leucorrea maloliente, fiebre o febrícula, malestar general, coitalgia y/o sangrado vaginal. ). Se realiza una ecografía vaginal para buscar signos de infección abdominal (abscesos tubo-ováricos, líquido libre, …). Posteriormente si la sospecha tras la exploración es confirmada se realiza un estudio analítico que confirmen el proceso infeccioso (leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda como la PCR), así como una muestra para cultivo tanto vaginal como endocervical. Tras completar el estudio y en función de la gravedad de los síntomas la paciente podrá ser tratada de forma ambulatoria o requerirá de ingreso hospitalario.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Toda aquella paciente que presente dolor controlado con analgesia oral, sin signos de sepsis ni imágenes de abscesos pélvicos podrá ser tratada de forma ambulatoria con antibioterapia empírica. Será necesario explicar signos de alarma por los que debe de volver a acudir a urgencias, así como una cita de revisión ginecológica tras concluir el tratamiento para confirmar la resolución del cuadro e informar del resultado de los cultivos realizados y valorar la necesidad de mandar a la paciente a la consulta de ETS.
| Pauta estándar | Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) + doxiciclina 100 mg/12 h VO +/- metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días* |
| Alérgicos a betalactámicos | Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días +azitromicina 1 gr dosis única |
*Metronidazol se añadirá si instrumentación ginecológica en 2-3 semanas previas o sospecha infección por Trichomonas vaginalis
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
- Dolor no controlado con analgesia oral
- Fallo del tratamiento ambulatorio
- Perfil de paciente de riesgo (gestación, inmunodepresión…).
- Signos de sepsis escala qSOPA (Frecuencia respiratoria: > 22/min; Glasgow <15; PAS <100 mmHg), hipotensión, alteraciones ecográficas sugestivas de mal pronóstico (abscesos, liquido libre intraabdominal…) no pudiendo descartar un proceso o emergencia quirúrgica
Desde la planta de hospitalización se completarán estudios con hemocultivo si la paciente presenta fiebre mayor o igual a 38ºC, urocultivo y controles analíticos en días posteriores para valorar la respuesta al tratamiento.
| Pauta hospitalaria | Ceftriaxona 2 g/24 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO (si tolera) 100 mg/12h + Metronidazol 500 mg/8 h IV o VO
al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia. |
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| Alérgicos a betalactámicos | Clindamicina IV 900 mgr/8h + gentamicina IV 5 mg/kg /24h (monodosis) + doxiciclina100 mg/12h IV o VO (si tolera) al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia, continuar con clindamicina oral 450 mg/6h o doxiciclina oral 100 mg/12h + metronidazol oral 500 mg/8h hasta completar 14 días. | |
| No respuesta al tratamiento | Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 h IV* + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO (si tolera) durante 14 días. | |
| Shock séptico | Meropenem 1g/8h IV* + doxiciclina 100 mg/12 h IV. | |
*La duración del tratamiento en estos casos no se encuentra bien establecida siendo como mínimo de 14 días. Dependerá de la evolución clínica, la presencia de abscesos y drenaje del mismo. Continuar tratamiento oral en función de aislamientos vía oral dependerá de la sensibilidad de los agentes microbiológicos. Mantener al menos 14 días.
Si no se produce una evolución favorable, valorar los factores de riesgos. Repetir ecografía y completar con otras técnicas de imagen como TAC abdomino-pélvico si es preciso, evaluando tamaño y crecimiento del absceso desde el ingreso. En función del caso, escalar antibioterapia y/o valorar tratamiento quirúrgico.
* Nota: Abscesos de más de 8 cm de tamaño presentan peor respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso, siendo más probable la necesidad de tratamiento quirúrgico.
ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
- Guía PRIOAM. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Autores: Marta Herrero Romero (Coordinadora) 1, Lucas A. Cerrillos2 González, Mª Angeles Martínez Maestre2 , Mª José Gómez Gómez 1y Laura Merino Díaz1. Enero de 2018-
- Bouquier J, Fauconnier A, Fraser W, Dumont A, Huchon C. Diagnosis of pelvic inflammatory disease. Which clinical and paraclinical criteria? Role of imaging and laparoscopy? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Dec;41(8):835-49. doi:10.1016/j.jgyn.2012.09.016.
- Castan B. Prevention of postoperative or associated of care pelvic inflammatory diseases: CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019 May;47(5):451-457. doi:10.1016/j.gofs.2019.03.002
- Charvériat A, Fritel X. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: Clinical, paraclinical, imaging and laparoscopy criteria. CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019 May;47(5):404-408. doi:10.1016/j.gofs.2019.03.010.
- Savaris R.F ,Fuhrich D.G, Maissiat J, Duarte R.V. Tratamiento antibiótico para la Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Biblioteca Cochrane. Agosto 2020. Número 20.
