Sánchez Díaz, Carolina

Silván Alfaro, José Manuel

Falcón Neyra, María Dolores

DEFINICIÓN

Conjunto de infecciones transmitidas, principalmente, por contacto sexual (oral, vaginal, anal) producidas por más de 30 virus, bacterias, hongos, protozoos o artrópodos. Aproximadamente un 80% de las infecciones de transmisión sexual (ITS) son asintomáticas. El adelanto de la edad de inicio de relaciones sexuales (15-16 años) y los cambios en la conducta sexual, entre otros factores, han llevado a un aumento de las ITS en adolescentes. Ante el hallazgo de una de estas infecciones debemos descartar siempre el abuso sexual, coinfección con otras ITS y, en mujeres en edad fértil, descartar embarazo.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

ITS MÁS FRECUENTES EN ADOLESCENTES

AGENTE		CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Treponema pallidum	Sífilis primaria	Pápula/úlcera indolora en inoculación (genital/bucal) y adenopatías bilaterales indoloras. Involuciona en 4-6 semanas.	RPR (+/-) FTA-Abs (+). Exudado de úlcera genital (+/-).
	Sífilis secundaria	Exantema maculopapularpalmoplantar no pruriginoso, sistémicas (adenomegalias, esplenomegalia, etc). Alta contagiosidad.	RPR (+) FTA-Abs (+)
	Sífilis latente	Precoz: < 1 año tras contacto. Tardía: > 1 año tras contacto. Asintomática.	RPR/VDRL (+/-) FTA-Abs/TPPA (+)
Neisseria gonorrhoeae   (Incubación 2-5 días en varones; 5-10 días en mujeres)	Gonococia asintomática	Asintomática sobre todo en mujeres.	Diagnóstico por cribado poblacional.
	Gonococia no complicada	Genitourinaria: uretritis con secreción purulenta y disuria, vulvovaginitis, cervicitis con secreción vaginal purulenta, dolor suprapúbico, dispareunia, disuria, sangrado intermenstrual.	PCR muestra o cultivo Tinción de Gram/cultivo
		Rectal: mayoría asintomática, proctitis con secreción anal, prurito, hemorragia, dolor, tenesmo rectal, estreñimiento.
		Faringitis gonocócica: mayoría asintomática, puede progresar a infección gonocócica diseminada.
		Conjuntivitis/oftalmitis: poco frecuente. Síntomas leves a queratitis ulcerativa.
	Infección gonocócica diseminada	Artralgia asimétrica, lesiones cutáneas en zonas acras (pústulas, petequias), tenosinovitis, artritis supurativa. Carditis, meningitis, osteomielitis.
Herpes genital: VHS-1, VHS-2 (Incubación 7 días)	Infección primaria	Sistémicos (fiebre, malestar, mialgias…) y locales (parestesias, prurito, quemazón) previos a lesiones vesiculosas genitales, evolución a úlceras húmedas muy dolorosas, adenopatías regionales dolorosas, secreción vaginal, uretral, disuria	PCR VHS: método diagnóstico de elección. Serología: útil en primoinfección y en identificación de los tipos de VHS.
	Recurrencias	Clínica más leve o asintomáticas.
Virus del papiloma humano (VPH 6,11)		Verrugas anogenitales o condilomas únicos o múltiples. Cérvix, vagina, pene, genitales externos, región intra y perianal y muslos. Asintomáticas, a veces producen prurito, dolor, sangrado leve o molestias urinarias.
Chlamydia trachomatis (Incubación 7-14 días)		Asintomática en muchos casos. Puede causar uretritis, epididimitis, cervicitis, salpingitis, proctitis, EIP.	PCR en orina, exudadovaginaluretral.Tinción de Gram/cultivo
Trichomonas vaginalis		Eritema vulvar, intenso. Flujo amarillo-verdoso, espumoso y maloliente. Cervicitis, uretritis, vaginitis. Alta tasa de coinfección.	Protozoos flagelados móviles en fresco, Gram, cultivo o PCR.

Tabla 1. ITS más frecuentes en adolescentes

 

SÍNDROMES RELACIONADOS CON ITS EN EL ADOLESCENTE

	AGENTE	CLÍNICA		DIAGNÓSTICO
ÚLCERAS Y ADENOPATÍAS		Características lesiones	Adenopatías
	HerpesVHS-1, VHS-2	Vesículas evolucionadas a úlceras, muy dolorosas.	Bilaterales, dolorosas.	Véase Tabla 1
	Sífilis primariaTreponema pallidum	Úlcera superficial, borde engrosado. Indolora.	Bilaterales, indoloras.
	Linfogranuloma venéreo (LGV) Chlamydia trachomatis L1-L3	A veces úlcera ausente. Lesión papulosa/pustulosa en lugar de inoculación.	Unilateral, dolorosa. Tras desaparición de lesión primaria.
	Granuloma inguinal Klebsiella granulomatis	Pápula ulcerada muy vascularizada y sangrante. No dolorosa.	No.	Biopsia: cuerpos de Donovan.
	Chancroide Haemophilusducreyi	Úlcera profunda, amarillenta, secreción purulenta. Mal olor. Dolorosa.	Unilaterales. Dolorosas. Supurativas	Gram, cultivo o PCR. (En exudado de lesión primaria o adenopatía)
URETRITIS Y CERVICITIS	Gonocócica Neisseria gonorrhoeae	Incubación 2-5 días. Inicio brusco. Exudado abundante, purulento, hemorrágico.		Examen en fresco, Gram, cultivo y PCR. Si en tinción de Gram se observan diplococos G- sospecharemos N. gonorrhoeae, mientras que si es negativa debemos pensar en C. trachomatis (confirmar con PCR)
	No gonocócica Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Haemophilus spp.	Incubación 7- 14 días. Inicio insidioso. Exudado escaso, seroso, mucoide.
PROCTITIS	N. gonorrhoeae, C.trachomatis, C. trachomatis L1-L3 (linfogranuloma venéreo), VHS, T.pallidum	Alto porcentaje de asintomáticos. Dolor, tenesmo, secreción rectal, afectación del estado general.Edema y eritema. Úlceras (LGV, HCS, sífilis).		Gram, PCR N.gonorrhoeae, C. trachomatis, LGV, VHS Estudio parasitológico y bacteriológico en heces.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA	N. gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalum	https://guiaprioam.com/indice/enfermedad-pelvica-inflamatoria/		PCR/cultivo N.gonorrhoeae, C. trachomatis. Cultivo bacteriano (vaginosis) Serología ITS.

Tabla 2. Síndromes relacionados con ITS en el adolescente.

 

TRATAMIENTO EMPÍRICO POR SÍNDROME

SÍNDROME	PRIMERA ELECCIÓN	ALTERNATIVA
Uretritis y cervicitis	Si < 45 kg: Ceftriaxona 25-50mg/kg i.m dosis única +eritromicina 50 mg/kg/día c/6 h v.o durante 14 días Si > 45 kg: https://guiaprioam.com/indice/cervicitis/	https://guiaprioam.com/indice/cervicitis/
Proctitis	Ceftriaxona o doxicilina 100mg c/12 h v.o 7 días Si sospecha VHS o sífilis, tratamiento específico
Enfermedad inflamatoria pélvica	https://guiaprioam.com/indice/enfermedad-pelvica-inflamatoria/	https://guiaprioam.com/indice/enfermedad-pelvica-inflamatoria/

 

TRATAMIENTO DIRIGIDO POR SÍNDROME

AGENTE	PRIMERA ELECCIÓN	ALTERNATIVA
C.trachomatis (1)	> 45 kg: azitromicina 1 g v.o. dosis única	Doxiciclina 100 mg v.o.  c/12 h durante 7 días (sólo en > 8 años)
	< 45 kg: eritromicina 50 mg/kg/día v.o c/6h durante 14 días (dosis máx. 2 g/día)
Linfogranuloma venéreo (2)	Doxicilina 100 mg v.o. c/12 h, 21 días	Azitromicina v.o 1 g semanal, 3 semanas
Granuloma inguinal (3)	Doxicilina 100 mg v.o. c/12 h, 3-4 semanas.	Azitromicina v.o 1 g semanal, 3 -4 semanas.
N.gonorrhoeae (4)	>45 kg: Ceftriaxona 250 mg i.m dosis única o azitromicina 1 g v.o dosis única.	Cefixima 400 mg v.o. en dosis única + azitromicina 1 g v.o dosis única
	< 45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg iv o im dosis única (máx. 125 mg)
	Ingreso hospitalario en infección gonocócica diseminada grave
T.vaginalis (5)	Metronidazol 2 g vo dosis única o Metronidazol 500 mg vo c/12 h 7 días	Clotrimazol 100 mg vaginal 7 días, clotrimazol crema vaginal 2%, c/24 h, 3 días
H. ducreyi (chancroide) (6)	>45 kg: Azitromicina 1 g vo, dosis única ó Ceftriaxona 250 mg im dosis única	Eritromicina 500 mg v.o c/8 h, 7 días.
	< 45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg/im dosis única ó Azitromicina 20 mg/kg/v.o , dosis única.
Sífilis	Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 50.000 U/kg i.m dosis única (máx. 2.4 millones U).	Doxiciclina 100 mg v.o c/12 h durante 14 días.
	Latente tardía o duración desconocida: Penicilina G benzatina 50.000 U/kg i.m (dosis máx. 2.4 millones U) 3 dosis semanales.	Doxiciclina 100 mg v.o. c/12 h durante 28 días.
VHS (7)	Primer episodio: Aciclovir 400 mg c/8 h vo 7-10 dias.	Valaciclovir 500 mg c/12 h v.o 7-10 días
	Recurrencias: Terapia supresora con aciclovir o valaciclovir

(1) Tratar parejas sexuales de 60 días previos. Se recomienda confirmación de cura con prueba microbiológica a las 2 semanas de finalizar tratamiento.  En mayores de 45 kg el tratamiento con una dosis de azitromicina es tan eficaz como con doxiciclina en la infección urogenital, pero existen dudas sobre su eficacia en proctocolitis.

(2) Tratamiento de parejas sexuales 30 días previos.

(3) Tratamiento de parejas sexuales 30-60 días previos, no indicación clara de tratar a la pareja sexual si asintomática.

(4) Se recomienda reevaluar a estos pacientes tras 3-7 días de completar tratamiento para asegurar respuesta clínica (riesgo de resistencias a gonococo).

(5) No deben consumirse bebidas ni medicamentos que contengan alcohol durante el tratamiento con metronidazol

(6) Tratamiento de parejas sexuales de 10 días antes de la aparición de síntomas.

(7) Si lesiones muy dolorosas: baños con agua salina y lidocaína al 5% tópica.

(8) Tratar recurrencias sólo si muy frecuentes.

 

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VIH

Valoración de riesgo según: Práctica sexual Estado serológico de la pareja Susceptibilidad del huésped

Niños< 12 años: zidovudina (4 mg/kg/12h) + emtricitabina (6 mg/kg/24h) + lopinavir/ritonavir (230-300 mg/m2 cada 12 horas). Existen preparados en solución de los fármacos. Niños ≥ 12 años: tenofovir 245 mg + emtricitabina 200 mg en un sólo comprimido/24 horas + raltegravir 400 mg/12 horas. Iniciar en las primeras 72 horas tras contacto y mantener 28 días.

Derivación a consulta de Infecciosos Pediátrico para cribado de otras ITS y seguimiento.

Tabla 4. Profilaxis postexposición VIH

 

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Levonorgestrel: dosis única de 1,5 mg vo hasta 3 días posteriores al contacto sexual

INDICACIONES –         Mantener relaciones sexuales sin protección –         Fallo de un método contraceptivo (rotura de preservativo, especialmente) –         Abuso sexual con penetración

Tabla 5. Anticoncepción de emergencia

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS

Cualquier ITS o sospecha debe ser remitida a consulta de Infectología pediátrica para completar cribado y seguimiento.

Tabla 6. Criterios de derivación consultas

 

CRITERIOS DE INGRESO

Sospecha de EPI y: Embarazo Falta de respuesta/tolerancia / adherencia al tratamiento Sospecha de absceso pélvico / clínica severa / náuseas o vómitos Descartar absceso pélvico / patología quirúrgica Seropositividad VIH Estadios III y IV

Sospecha de gonococia complicada

Clínica severa o dolor no controlado

Tabla 7. Criterios ingreso

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Caballero García M, Bardón Cancho E, López Lledó S. Infecciones de transmisión sexual en adolescente (v.1/2015). Guía ABE. Infecciones en pediatría. Guía rápida para selección de tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible:https://guia-abe.es/
2. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Grupo de Expertos de Estudio de SIDA de la SEIMC (GESIDA), Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA(SPNS), Grupo de Estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo Español para la Investigación de las Enfermedades de Transmisión Sexual de la Academia Española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Marzo 2017.
3. M.D. Falcón Neyra, P.Sánchez Moreno. Capítulo 6.1.10 Infecciones de transmisión sexual. En: M Cruz. M. García, J.J. Cruz, O. Mintegui, S. Moreno, J.M.Manual de Pediatría. 4ª Edición. Madrid. Ergon. 2020. P 369-73.
4. Guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Disponible en: https://guiaprioam.com
5. Guerrero-Fdez J, Cartón Sánchez A, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Libro verde Hospital Infantil La Paz. Editorial Panamericana, 6ª edición.