Bejarano Huici, José Antonio

Rojas Martínez, Javier

Pliego Cosano, Raúl

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas suponen un ejemplo clásico de la triada de Virchow: daño endotelial, estasis venoso e hipercoagulabilidad.

Activan un estado protrombótico que implica un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (“ETEV”, que incluye: trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar).

La tromboprofilaxis hace referencia a cualquier intervención usada para prevenir el desarrollo de ETEV.

Para optimizarla, todas las guías coinciden en la importancia de realizar una valoración individualizada de cada caso clínico, teniendo presentes tanto los factores que aumentan el riesgo de ETEV, como las posibles contraindicaciones de la misma.

 

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE

GENÉTICOS	ADQUIRIDOS
Trombofilias hereditarias	Dependientes del paciente	Dependientes de la situación clínica
Mutación del Factor V de Leiden. Mutación del gen de la protrombina (G20210A). Deficiencia de la proteína S. Deficiencia de la proteína C. Deficiencia de la antitrombina.	Edad ( > 65 años). Hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia. Obesidad. Antecedentes personales: –     Episodio tromboembólico previo. –     Neoplasia (mayor riesgo si avanzada). –     Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. –     Transfusión sanguínea reciente. –     Infarto agudo de miocardio (IAM). Tratamiento: –     Anticonceptivos orales. –     Terapia hormonal sustitutiva. –     Tamoxifeno. –     Agentes estimulantes de la eritropoyesis.	Encamamiento prolongado. Hospitalización previa. Cirugía mayor (abdominal, pélvica, neurocirugía). Embarazo (mayor en 3er trimestre) y puerperio. Síndrome antifosfolípido. Síndrome nefrótico. Shock. Enfermedades mieloproliferativas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Catéteres o dispositivos venosos centrales.

Tabla 1. Tabla resumen sobre los factores de riesgo más relevantes relacionados con el paciente.

 

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA LESIÓN Y LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

RIESGO ALTO	RIESGO MODERADO	RIESGO BAJO
Artroplastia de grandes articulaciones (rodilla y cadera). Cirugía de columna con lesión neurológica. Fractura de pelvis. Fractura de cadera. Traumatismo grave (múltiples fracturas). Otros: –     Retraso > 48 h cirugía traumatológica de miembros inferiores. –     Cirugías que precisan fresado endomedular y/o cemento.	Artroscopia terapéutica de extremidades inferiores. Cirugía de columna sin afectación neurológica. Cirugía con anestesia general y duración > 60 minutos.	Artroscopia diagnóstica. Cirugía de tibia, hombro y codo. Cirugía de hernia discal. Inmovilización con yeso. Fractura de pie y tobillo.

Tabla 2. Tabla resumen sobre los factores de riesgo más relevantes relacionados con la lesión y los procedimientos terapéuticos.

 

ESCALA DE CAPRIANI MODIFICADA

Facilita la estratificación del riesgo de ETEV y su correcta aplicación en la práctica clínica sirve para adaptar la estrategia de tratamiento.

RIESGO SCORE
1 punto	2 puntos	3 puntos	4 puntos
Edad 41-60 años	Edad 61 – 74 años	Edad > 75 años	ACV (< 1 mes). Artroplastia programada de cadera/rodilla. Fractura de huesos pelvis/fémur/tibia. Lesión aguda médula espinal (< 1 mes). Politraumatismo (< 1 mes). Intervención quirúrgica mayor (> 3 h).
Cirugía menor (< 45 min). IMC > 25 kg/m2. Edema en miembros inferiores. Enfermedad varicosa. Embarazo/Puerperio (1 mes). Antecedente de abortos (no explicados/repetidos (>3)). Tratamiento con anticonceptivos/terapia hormonal sustitutiva. Sepsis (< 1 mes). Neumopatía grave (incluida neumonía < 1 mes). Alteración funcional pulmonar. IAM diagnóstico/agudización de insuficiencia cardiaca (< 1 mes). Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal. Paciente encamado.	Cirugía mayor abierta (> 45 min). Intervención artroscópica. Intervención laparoscópica (> 45 min). Neoplasia maligna. Inmovilización con escayola (< 1 mes). Catéter venoso central (< 1 mes).	Antecedente personal o familiar de ETEV. Trombofilia congénita/adquirida. Anticoagulante lúpico. Ac- anticardiolipina positivo. Ac- antiB2 glicoproteína positivo. Trombocitopenia inducida por heparina. Elevación sérica de la homocisteína.

Tabla 3. Modelo modificado de Capriani para valoración del riesgo de ETEV

 

INTERPRETACIÓN
RIESGO QUIRÚRGICO	SCORE	RIESGO ESTIMADO DE ETEV EN AUSENCIA DE MEDIDAS FARMACOLÓGICAS/MECÁNICAS (%)	RECOMENDACIÓN PROFILAXIS
Muy bajo	0	< 0,5 %	Ninguna profilaxis
Bajo	1-2	1,5 %	Considerar profilaxis mecánica
Moderado	3-4	3 %	Considerar profilaxis mecánica y farmacológica
Alto	≥ 5	6 %	Considerar profilaxis mecánica y farmacológica

Tabla 4.  Interpretación del modelo modificado de Capriani para valoración del riesgo de ETEV

 

POSIBLES CONTRAINDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN

El riesgo hemorrágico, juega un papel fundamental a la hora de decidir sobre el inicio de la terapia profiláctica antitrombótica.

Su estratificación no es tan precisa, por lo que deberemos tener en cuenta las consideraciones generales que contraindican la anticoagulación.

Para valorar el riesgo hemorágico puede utilizarse también la Escala de Riesgo de Sangrado de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), aunque en nuestro medio a modo de resumen nos guiaremos por la Tabla 5:

POSIBLE CONTRAINDICACIÓN	FACTORES A CONSIDERAR
Sangrado significativo activo	Lugar y grado del sangrado (ej. sangrado intracraneal supone siempre una contraindicación absoluta).
Trombocitopenia severa (< 20.000 microL)	> 20000 microL puede administrarse a dosis profiláctica. > 50000 microL, a dosis terapéutica. Preferible fondaparinux
Trauma grave	Alergias previas (poner Fondaparinux)
Hemorragia intracraneal previa	Tiempo desde la hemorragia.

Tabla 5. Posibles contraindicaciones y factores a considerar previos al inicio de la tromboprofilaxis

 

TIPOS DE PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

La mayoría de expertos están de acuerdo en que la HBPM no debe administrarse en las 4 horas previas o posteriores a la cirugía.

Se recomienda de forma generalizada administrarla hasta 24 horas antes de la cirugía y reiniciarla 12-24 horas después.

Se recomienda la administración de profilaxis al menos durante 10-14 días, sugiriendo continuarla durante 35 días más después de la cirugía.

Para valorar casos con anticoagulación previa consultar el Capitulo Urgencias en Coagulación del Manual Clínico de Urgencias HUVR.

	FUNCIÓN RENAL NORMAL	INSUFICIENCIA RENAL MODERADA (CCr 30-50 ml/min)	INSUFICIENCIA RENAL SEVERA (CCr < 30 ml/min)
Enoxaparina (biosimilar)	40 mg/24 h	40 mg/24 h	20 mg/24h CCr < 15: EVITAR
Fondaparinux (preferible si trombopenia)	2,5 mg/24 h	1,5 mg/24 h	1,5 mg/24 h CCr < 20: EVITAR
Bemiparina	3500 UI/24 h	3500 UI/24 h	PRECAUCIÓN
Dalteparina	5000 UI/24 h	5000 UI/24 h	PRECAUCIÓN
Heparina Na	5000 UI 2-3 dosis/24 h	5000 UI 2-3 dosis/24 h	5000 UI 2 dosis/24 h
Dabigatrán	< 80 años: 110 mg el día de la cirugía 220 mg/24 h después.   > 80 años: 75 mg el día de la cirugía 150 mg/24 h después.	150 mg/24 h	EVITAR
Edoxabán	30 mg/24 h	30 mg/24 h	CCr < 15: EVITAR
Ribaroxabán	10 mg/24 h	10 mg/24 h	CCr < 15: EVITAR
Apixabán	2,5 mg 2 dosis/24 h	2,5 mg 2 dosis/24 h	CCr < 15: EVITAR
Warfarina / Acenocumarol	Ajustar dosis para INR 2-3	Ajustar dosis para INR 2-3	Ajustar dosis para INR 2-3

Tabla 6. Tabla modificada “GUÍA SECOT DE TROMBOPROFILAXIS 2023: dosis de fármacos antitrombóticos (profilaxis)”.

 

ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEAL (TC) Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

TRIAJE

• Valorar gravedad
• Valorar anticoagulantes orales y hora última toma:
  • ACODs>> TTPa y TT y función renal.
  • Anti Vit K: TCE moderado/grave INR capilar: Coagucheck (registrar en HC). Resto CG por analítica.

SÍNTOMAS DE TCE LEVE

GCS 15 con: –     Cefalea persistente generalizada. –     Vómitos repetidos. –     Amnesia retrógrada o anterógrada. –     Pérdida de consciencia.

Tabla 7. Síntomas de TCE leve

 

SIGNOS DE RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL

Cualquier signo de fractura de la base del cráneo Edad >65 años Intoxicación por alcohol o drogas Deterioro cognitivo previo que impida valorar adecuadamente variaciones en el nivel de consciencia Mecanismo de alta energía Politraumatismo

Tabla 8. Signos de riesgo de lesión intracraneal

 

INICIO DE HBPM AL ALTA
ALTO RIESGO	INR 2.5-3.5
Válvulas mecánicas: posición mitral FA si ACV/TIA <6m o CHADS2: 5-6 TEV reciente (<3m) Trombofilia grave	HBPM DOSIS INTERMEDIAS ENOXAPARINA SC 1 mg/kg/24 h
RIESGO BAJO E INTERMEDIO	INR 2-3
Válvulas mecánicas: posición aórtica Válvulas biológicas FA: CHADS < 4 TEV (>3 m) Trombofilia no grave	HBPM DOSIS PROFILÁCTICAS ENOXAPARINA 40 mg SC c/24 h FONDAPARINUX 2,5 mg/24 h

Tabla 9. Inicio de HBPM al alta**

 

INR	CCP(UI/Kg)
1.6-1.9 2-5.9 >6	10-15 20-25 30
Medir INR 30 min tras la administración

Tabla 10. Dosis de CCP según INR **

 

ALGORITMO MANEJO TCE LEVE EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO

CG: Coagulación AVKS= Antivitamina K=Acenocumarol (Sintrom®), Aldocumar (Warfarina ®); ACODs=Anticoagulantes orales directos; RVX = Rivaroxabán,  APX = Apixabán, EDX = Edoxabán

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Dosis según peso y función renal

 

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA TRAS CIRUGÍAS ORTOPÉDICAS

La SECOT, recomienda el uso de la herramienta TRiP (cast), para facilitar la decisión terapéutica.

≥ 7 PUNTOS -> TROMBOPROFILAXIS CON HBPM DURANTE LA INMOVILIZACIÓN			PUNTOS
Trauma (elegir el más grave)	Alto riesgo	Fractura diafisiaria tibia y/o peroné Fractura meseta tibial Rotura tendón de Aquiles	3
	Riesgo intermedio	Fracturas de tobillo bi/trimaleolares Luxación de tobillo, fractura de Lisfranc Esguince de rodilla grave (edema, hemartros) Esguince de tobillo grave (grado 3)	2
	Bajo riesgo	Fractura de tobillo (1 maleolo) Luxación rótula Fractura huesos tarso/ metatarso / antepie Esguince de rodilla no grave Esguince de tobillo (grados 1 o 2) Lesión muscular importante	1
Inmovilización (solo elegir 1)	Por encima de la rodilla (escayola/férula)		3
	Por debajo de la rodilla (escayola/férula)		2
	Pie (tobillo libre) o cualquier inmovilización semirrígida sin apoyar planta		1
	Otras inmovilizaciones con apoyo plantar		0
Características de los Pacientes	Edad	< 35 años	0
		≥ 35 – < 55 años	1
		≥ 55 – < 75 años	2
		≥ 75 años	3
	Varón		1
	IMC	≥ 25 y < 35 kg/m2	1
		> 35 kg / m2	2
	Historia de ETEV	Familiar	2
		Trombofilia herditaria	4
	Uso de estrógenos (contraceptivos/THS)		4
	Cáncer en los últimos 5 años		3
	Embarazo/puerperio		3
	Inmovilización en los últimos 3 meses		2
	Hospitalización, encamamiento, vuelo > 6 h, parálisis miembros inferiores		2
	Cirugía en los últimos 3 meses		2
Comorbilidades	Insuficiencia cardiaca, artritis reumatoide, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad inflamatoria intestinal		1
Insuficiencia venosa crónica (varices venosas)			1

Tabla 11. TRiP (cast) score modificada (SECOT)

 

ANTICOAGULACIÓN ANTE PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS

La realización de procedimientos urgentes de bajo riesgo hemorrágico, como artrocentesis, es segura en pacientes anticoagulados. No se recomienda la administración de medicación intramuscular en este grupo de pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Castel Oñate, Ana Marín Peña, Oliver. Guía de tromboprofilaxis. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid. 2023. Disponible en https://www.secot.es/media/docs/guia-tromboprofilaxis/Gu%C3%ADa%20Tromboprofilaxis.pdf
2. Wiegele M, Schöchl H, Haushofer A, Ortler M, Leitgeb J, Kwasny O, Beer R, Ay C, Schaden E. Diagnostic and therapeutic approach in adult patients with traumatic brain injury receiving oral anticoagulant therapy: an Austrian interdisciplinary consensus statement. Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62. doi: 10.1186/s13054-019-2352-6. PMID: 30795779; PMCID: PMC6387521.
3. Freeman WD, Aguilar M, Weitz J. Management of warfarin-associated intracerebral hemorrhage. UpToDate, Waltham, MA, 2012.
4. David Keeling et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Journal of Haematology, 2011. 154, 311–3.
5. Paciaroni M. et al.Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? Thromb Haemost. 2014; 111: 14-8.