Delgado Osuna, Álvaro

Gómez Tabales, Juan

Alonso Aguirre, Rocío

 

TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO

DEFINICIÓN

El traumatismo torácico cerrado (TTC) es aquel en el que la lesión no produce comunicación entre la cavidad torácica y el exterior, pudiendo ser varias las regiones afectadas.

 

DIAGNÓSTICO

Son mecanismos lesionales de alto riesgo de lesión intratorácica: los impactos de alta energía, las caídas desde una gran altura (> 3 metros) y/o la deceleración brusca superior a 40 km/h.

Los signos clínicos que nos pueden hacer sospechar una lesión intratorácica son:

• Taquipnea (> 29 rpm) y uso de musculatura accesoria.
• Inestabilidad hemodinámica (TAS < 90 mmHg).
• Saturación basal de oxígeno < 95 %.
• Marcas cutáneas cruzando las paredes torácica o abdominal sugerentes de lesión por el cinturón de seguridad.
• Dolor, deformidad o depresión del esternón o de segmentos costales.
• Dolor abdominal a la palpación o signos de irritación peritoneal.

 

CLÍNICA	SOSPECHA DIAGNÓSTICA	PRUEBA COMPLEMENTARIA
Ausencia alteración respiratoria + Estabilidad hemodinámica	Contusión costal	RX parrilla costal PA y oblicua
Dolor o deformidad costal localizada	Fractura costal	RX de tórax PA y lateral + RX parrilla costal PA y oblicua
Dolor o deformidad clavicular	Fractura de clavícula	RX de clavícula
Dolor a la palpación de pared torácica posterior	Fractura de escápula	RX de tórax PA y lateral
Dolor abdominal o irritación peritoneal	Fractura de 8ª a 12ª arcos costales	RX de tórax PA y lateral + RX parrilla costal PA y oblicua + Ecografía abdominal
Dolor o deformidad esternal localizada +/- marcas cutáneas	Fractura esternal	RX de esternón + ECG + Analítica con enzimas cardiacas
Dolor torácico no localizado	Descartar otras causas de dolor costal de origen no traumático	RX de tórax PA y lateral + Analítica + ECG

 

MANEJO DEL TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**Tabla 2. Manejo y tratamiento

PATOLOGÍA	MANEJO
Fractura costal	–     Si 1ª y 2ª costillas: observación 24 h y descartar otras lesiones graves. –     Si menos de 3 fracturas: alta a domicilio con analgesia y fisioterapia respiratoria (salvo paciente frágil que se beneficie de observación hospitalaria). –     Si 3 o más costillas afectadas: ingreso en observación 24 horas. Control del dolor. Al alta, cita de control en consultas de C torácica.
Fractura de esternón	Si estable: ingreso en observación 24 horas. Solicitar ECG y analítica con enzimas cardíacas.
Fractura de escápula	Importante descartar siempre en caso de fracturas costales altas. Si existe fractura: observación 24 horas y analgesia.
Fractura de clavícula	Contactar con COT. Fracturas de tercio medio: tratamiento conservador con cabestrillo y cita de revisión. Fracturas de tercio distal pueden requerir intervención quirúrgica.
Neumotórax	–     Estabilizar en área de emergencia si precisa. –     Pasar a observación / UCI. –     Neumotórax pequeño + estabilidad hemodinámica: observación sin necesidad de drenaje. –     Neumotórax + inestabilidad hemodinámica: drenaje. –     Neumotórax a tensión: descompresión inmediata en área de emergencia.
Hemotórax	–     Canalizar 2 vías periféricas de calibre grueso. –     Transfusión de cristaloides y sangre. –     Drenaje torácico en box de emergencias si precisa.
Volet costal	–     Asegurar una correcta ventilación. –     Control del dolor. –     Valoración por UCI y Cirugía torácica.

 

TRAUMATISMO TORÁCICO PENETRANTE

DEFINICIÓN

Los traumatismos torácicos penetrantes (TTP) son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica, incluyendo pleura parietal. Supone una entidad potencialmente mortal aún cuando el estado clínico del paciente nos pueda indicar lo contrario.

 

MANEJO DEL TRAUMATISMO TORÁCICO PENETRANTE

 

TRATAMIENTO DEFINITIVO

1. Tratamiento local de las heridas: lavado y desinfección, desbridamiento, exploración (trayecto, profundidad…) y cierre.
2. Vacunación antitetánica y profilaxis antibiótica (ver guía PRIOAM).
3. Cirugía: entre un 15 – 20 % de los TTP precisan tratamiento quirúrgico. Según el momento de la cirugía podemos distinguir entre:
   1. Emergente: en sala de emergencias. Procedimiento drástico, de utilidad limitada con una mortalidad en torno al 90 % (Tabla 3).
   2. Urgente (1 – 4 horas tras el ingreso).
   3. Diferida (24 horas tras el ingreso).

 

CIRUGÍA EMERGENTE EN EL TTP
Indicaciones	Signos vitales presentes + Inestabilidad a pesar de las maniobras de resucitación o sin pulso durante más de 15 min + Cirujano (torácico  > cardíaco > general > traumatólogo) disponible en menos de 45 min
Contraindicaciones	Signos vitales NO presentes +/- Asistolia en pacientes SIN taponamiento +/- Ausencia de pulso durante más de 15 minutos +/- Lesiones masivas no reparables +/- Ningún cirujano disponible en 45 minutos
Objetivos	Control de la hemorragia Masaje cardíaco eficaz Clampaje de hilio pulmonar Pericardiotomía Clampaje aórtico

Tabla 3. Cirugía emergente en el TTP

 

TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN

–          Cabecero elevado 30º. –          Control de constantes por turno. Monitorización continua de oxígeno. –          Oxigenoterapia si afectación pleuropulmonar o saturación basal de oxígeno < 95 %. –          Fisioterapia respiratoria. Dieta adecuada al paciente (normal/hipertenso/diabético…). Valorar dieta absoluta las primeras 24 horas si el paciente tiene afectación importante, contusión pleuropulmonar, neumotórax… –          En caso de dieta absoluta, sueroterapia para mantenimiento de necesidades basales del paciente. –          Analgesia según escala EVA. Inicialmente analgesia de primer escalón y rescates de mórfico. –          Antibioterapia en caso de contusión pulmonar (amoxicilina/clavulánico cada 8 horas, ajustar según guía PRIOAM).

Tabla 4. Tratamiento en Observación

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Colegio Americano de Cirujanos. Trauma torácico. Programa avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS(r)), 7ª edición.
2. Hernández C, Izquierdo JM, Busto MJ, Areizaga A. Traumatismos torácicos: Normativa de diag-nóstico y tratamiento. Protocolo Hospital Donostia.
3. Hernández C, Sebastián F, Cabeza R, Martínez J.J. Conducta ante el traumatismo torácico. Rev. San. Serv. Vasco Salud. 3: 242-248, 1987.
4. Quesada A, Rabanal JM. Actualización en trauma grave. Traumatismos torácicos. Ergon 2006; 211-5.
5. Bastos R, Baisden CE, Harker L, Calhoon JH. Penetrating thoracic trauma. Semin Thorac Cardio-vasc Surg. 2008; 20(1):19-25.
6. Burack JH, Kandil E, Sawas A, et al. Triage and outcome of patients with mediatinal penetrating trauma. Ann Thorac Surg. 2017; 83(2):377-82.
7. Tratado de traumatismos torácicos. Sociedad española de Cirugía Torácica. Sección 3, Capítulo 12.
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10. Legome E, Kadish H. Initial evaluation and management of blunt cardiac injury. UpToDate. Last updated Nov 30, 2021.
11. Winkle JM, Legome E. Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults. UpToDate. Last updated Dec 05, 2022.
12. Junta de Andalucía. Atención al trauma grave. Proceso asistencial integrado. 2019. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/PAI_ATG.pdf.