Victoria Campillo, Pablo

García Garcia, Sara

Pliego Cosano, Raúl

 

INTRODUCCIÓN

En los servicios de urgencias traumatológicas se realizan procedimientos que pueden causar ansiedad y dolor.

La sedación y analgesia ofrece un control seguro y efectivo de ambos, reduciendo el malestar y los recuerdos potencialmente desagradables y facilitando su realización.

La sedación es un proceso continuo y difícil de dividir en fases a pesar de las diversas definiciones. Además, muchos sedativos pueden causar cambios rápidos en la profundidad de la sedación.

En la tabla 1 se recoge la clasificación establecida por la American Society of Anesthesiologists (ASA).

	SEDACIÓN MÍNIMA	SEDACIÓN MODERADA Y ANALGESIA	SEDACIÓN PROFUNDA Y ANALGESIA	SEDACIÓN DISOCIATIVA	ANESTESIA GENERAL
Capacidad de respuesta	Responde a estimulación verbal	Respuesta intencional a estimulación verbal o táctil	Respuesta intencional a estimulación repetida/dolorosa	Puede ser inadecuada, incluso a estímulos dolorosos	Puede ser inadecuada, incluso a estímulos dolorosos
Vía aérea	No afectada	No requiere intervención	Puede requerir intervención	Puede requerir intervención	Suele requerir intervención
Ventilación espontánea	No afectada	Adecuada	Puede ser inadecuada	Adecuada	Frecuentemente inadecuada
Función cardiovascular	No afectada	Generalmente mantenida	Generalmente mantenida	Elevada	Puede estar deteriorada

Tabla 1. Niveles de sedación y analgesia

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

No existen indicaciones ni contraindicaciones absolutas para la realización de la sedoanalgesia.

Puede usarse ante cualquier procedimiento en el cual el paciente experimente dolor o ansiedad excesiva tales como reducciones cerradas de luxaciones articulares o fracturas óseas, pacientes agitados con TCE u otros traumatismos o suturas de heridas complejas.

Siempre debe valorarse el balance riesgo/beneficio, individualizando cada caso. Se debe tener especial precaución en ancianos, ante la presencia de importantes comorbilidades o si existen signos de vía aérea difícil.

No hay una edad específica a partir de la cual la sedoanalgesia esté contraindicada, pero se debe tener presente que la población anciana tiene mayores tasas de efectos adversos debido a los cambios farmacocinéticos que se producen con la edad.

Para reducir el riesgo de efectos adversos en pacientes mayores o con comorbilidades, se sugiere una aproximación más conservadora dando una dosis inicial menor y administrando la medicación lentamente y de forma más espaciada.

Aunque la broncoaspiración durante la sedoanalgesia es extremadamente rara, es importante evaluar si el paciente ha comido antes de realizar el procedimiento. La urgencia del acto dictará la necesidad de realizar la sedoanalgesia sin esperar al ayuno. El haber ingerido alimentos no supone una contraindicación absoluta, pero debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el nivel de sedación y el tiempo de la misma.

Para reducir el riesgo de aspiración se recomienda valorar detenidamente los riesgos y beneficios de realizar la sedonalagesia de forma urgente. Más aun cuando existe una potencial vía aérea difícil o un mayor riesgo de aspiración (condiciones que predisponen: RGE, edad extrema, ASA >III, SAHOS, obesidad).

De igual manera, se deben evitar sedaciones profundas. Una sedación más superficial permite al paciente mantener los reflejos protectores de la vía aérea, disminuyendo el riesgo de broncoaspiración.

El uso de antiácidos y procinéticos no han demostrado disminuir el riesgo de aspiración, por lo que no están indicados.

 

REQUISITOS PREVIOS

REQUISITOS PREVIOS
Consentimiento informado	Se deben discutir el riesgo/beneficio y las alternativas con el paciente. Se recomienda un consentimiento informado ajustado por proceso.
Anamnesis y exploración	El personal implicado debe conocer los antecedentes personales del paciente y haber realizado una correcta exploración de la vía aérea.
Equipo	Todo el equipo necesario debe de estar accesible incluyendo aspirador, mascarilla de alto flujo, gafas nasales, equipo de vía aérea (cánula de Guedel, mascarilla facial, tubos endotraqueales, guías, laringoscopio). Se debe canalizar una vía periférica y tener accesible medicación para RCP avanzada y antídotos (naloxona y flumazenilo).
Monitorización	Tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsioximetría y niveles de dióxido de carbono en  aire  exhalado  (EtCO2).  La  variación  en  la  capnografía  es  un  signo  precoz  de hipoventilación o apnea por lo que se recomienda su medición durante el procedimiento. El nivel de alerta, la profundidad en la respiración y la respuesta del paciente a los estímulos dolorosos son factores importantes para determinar las dosis posteriores.
Preoxigenación	El oxígeno suplementario a altas dosis a través de una mascarilla de alto flujo es recomendado para prevenir la hipoxemia causada por la hipoventilación.

Tabla 2. Requisitos previos a la realización de sedoanalgesia.

 

MEDICACIÓN

Los fármacos ideales son aquellos que proporcionan una sedación y analgesia con un comienzo de acción rápido y de corta duración. Ningún fármaco es ideal para todas las situaciones. En la tabla 3 se resumen las principales características de los fármacos más usados. En la tabla 4 queda recogido un esquema de qué fármaco sería el más indicado en cada perfil de paciente, siempre teniendo presente la premisa de que para clínicos experimentados el mejor fármaco es aquel con el que se encuentren más seguros.

En caso de ser preciso realizar un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico, el médico responsable, en base a comorbilidad de paciente y teniendo en cuenta posibles contraindicaciones, indicará la medicación adecuada para cada técnica.

FÁRMACO	DOSIS INICIAL	TIEMPO DE INICIO	DURACIÓN	DOSIS DE MANTENIMIENTO	CARACTERÍSTICAS
Propofol	0,5-1 mg/kg Administración lenta	30 seg	5-8 min	0,5 mg/kg cada 2 minutos	Sedante y amnésico. No analgésico. Rápido inicio de acción y recuperación. Puede producir depresión respiratoria, hipotensión y dolor en la zona de inyección. Reducir dosis en ancianos (30-40%).
Etomidato	0,1-0,15 mg/kg	15 seg	5-15 min	0,05 – 1 mg/kg cada 3-5 minutos	Sedativo. No analgésico. Mantiene estabilidad HD. Reducir dosis en ancianos, IR e IH. Puede    provocar mioclonías, náuseas, vómitos y dolor en zona de inyección.
Ketamina	1-2 mg/kg También IM	30 seg	10-20 min	0,25-0,5 mg/kg cada 5-10 min	Sedante disociativo y amnésico. Analgésico. Mínima depresión cardiorrespiratoria. Puede provocar taquicardia, hipertensión, náuseas, hipersalivación. Desorientación y alucinaciones (pueden tratarse con dosis mínimas de midazolam) No inhibe los reflejos protectores de la vía aérea.
Fentanilo	0,5-2 mcg/kg	2-3 min	30-60 min	0,5 mcg/kg cada 2-3 min	Analgésico. No amnésico. Leve hipotensión. Usar dosis menores si combinación con otros.
Midazolam	0,02-0,03 mg/kg Máx. 2,5 mg	1-2 min	10-40 min	Misma dosis cada 2-5 min hasta conseguir efecto deseado. Dosis repetidas pueden alargar el estado de sedación.	Sedaciones superficiales, ansiólisis, amnesia. No analgesia. Inicio de acción relativamente lento. Requiere inicio más gradual. Efectos prolongados en ancianos, obesos, IH. Usar dosis menores si combinación con otros.

Tabla 3. Fármacos más utilizados para sedoanalgesia y características principales.

 

RECOMENDACIONES SEGÚN PERFIL DE PACIENTE
Paciente sin riesgo añadido	Propofol
Riesgo hemodinámico	Etomidato
Riesgo respiratorio/vía aérea	Ketamina
Ancianos/grandes comorbilidades	Menos dosis y mayores intervalos

Tabla 4. Recomendaciones según el perfil de paciente.

Nota: evitaremos el uso de benzodiacepinas como Diazepam im como premedicación antes de realizar un procedimiento, ya que carece de efectos analgésicos, tiene menos potencia sedativa, su vida media es más prolongada y nos va a interferir con el uso posterior de Midazolam si fuera necesario.

 

PROCEDIMIENTOS CANDIDATOS A SEDOANALGESIA

• Reducción de fracturas óseas.
• Reducción de luxaciones articulares.
• TCE agitados.
• Traumatismo torácico.
• Otros traumatismos.
• Toracostomía.
• Punción lumbar.
• Sutura de heridas complejas.

 

PROCEDIMIENTOS SUSCEPTIBLES DE ANESTESIA

PROCEDIMIENTO	TIPO DE ANESTESIA
Sonda nasogástrica	Lidocaína en spray
Taponamiento nasal anterior	Lidocaína en spray
Taponamiento nasal posterior	Lidocaína en spray + AINE
Exploración de úlceras o heridas quirúrgicas	Opioide sc
Toma de biopsias	Infiltración local de anestésico (mepivacaína) o anestésico local (cloruro de etilo en spray)
Drenaje de abscesos	Opioide sc + Infiltración local de anestésico (mepivacaína)
Punción lumbar	Anestésico tópico (cloruro de etilo en spray)
Toracocentesis	Analgesia + anestésico tópico (cloruro de etilo en spray)
Sondaje urinario	Anestésico tópico (Lidocaína en gel)
Exploración anal	Anestésico tópico (lidocaína en gel)
Canalización de vía arterial	Anestésico tópico (cloruro de etilo en spray)
Reducción cerrada de fracturas o luxaciones	Sedación suave (midazolam o propofol) + analgesia
Infiltraciones	Asepsia de la zona con betadine + cloruro de etilo en spray antes de la punción + inoculación de corticoesteroide (trigon depot)
Artrocentesis evacuadora	Asepsia de la zona con betadine + cloruro de etilo previo a la punción
Sutura o exploración de heridas	Infiltración local de anestésico (mepivacaína)
Reducción cerrada de fracturas o exploración de heridas en los dedos	Bloqueo loco regional con anestésico local (mepivacaína)

Tabla 5. Procedimientos

 

ALTA AL PACIENTE SEDOANALGESIADO

La mayoría de guías recomiendan dar de alta al paciente cuando éste se encuentre en situación neuromuscular y cognitiva de base siempre que presente signos vitales estables. Antes de plantearse el alta se deben controlar síntomas como el dolor o las náuseas intentando evitar o reducir el uso de mórficos. Es importante destacar que el paciente debe quedar a cargo de un familiar o persona cercana en el domicilio en las siguientes horas.

El paciente podrá darse de alta de forma segura 30 minutos después de la última dosis de sedante, siempre que no hubiera ningún efecto adverso durante el procedimiento y siempre que no se haya administrado ningún antídoto. Hay que tener especial cuidado con los fármacos de acción relativamente larga como el Midazolam y en aquellos casos en los que se hayan combinado varios fármacos.

En la utilización de opioides, importante vigilar nivel de consciencia. Al utilizar anestésicos tópicos (lidocaína en spray o cloruro de etilo), prestar atención al alta, a la aparición de posibles (aunque con baja probabilidad) reacciones cutáneas pericircundantes a la administración.

Tras la realización del procedimiento, la analgesia al alta, dependerá no solo de la clínica aguda que presente y del procedimiento realizado en sí, sino también de la medicación habitual del paciente, por tanto, se pautará analgesia de inicio o coadyuvante (Tablas 1, 2 y 3), o bien se escalará la posología de medicación habitual progresivamente hasta control de síntomas.

Para ello, sería conveniente tener en cuenta la escala de la OMS:

DOLOR SOMÁTICO Y VISCERAL

			DOLOR MUY INTENSO
		DOLOR INTENSO	Analgésicas opiodes mayores +/- analgésicos no opioides +/- técnicas invasivas
	DOLOR MODERADO	Opioides mayores +/- analgésicos no opioides +/- coadyudantes
DOLOR LEVE	Opiodes menores +/- coadyudantes
Analgésicos no opioides +/- coadyudantes

TRATAMIENTO AL ALTA

Es muy importante la revisión de tratamiento analgésico por su médico de atención primaria. EVITAR pautar opioides y neurolépticos sin control posterior (MAP u otro especialista) o limitar el tiempo de prescripción.

VER CAPITULO DE ABORDAJE DEL DOLOR EN URGENCIAS (Manual Clínico Urgencias)

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Green SM, Roback MG, Krauss BS, Miner JR, Schneider S, Kivela PD, et al. Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. nn Emerg Med [Internet]. 2019;73(5):e51–65. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.02.022
2. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, Hatten BW, Mace SE, Silvers SM, et al. Clinical policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med [Internet]. 2014;63(2):247-258.e18. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.10.015
3. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002;96:1004-17.
4. Practice guidelines for moderate procedural sedation and analgesia. Anesthesiology. 2018.
5. Mendez Diaz, L. Abordaje del dolor en urgencias. Manual Clínico de Urgencias. Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2020 Anesthesiology [Internet]. 2018;128(3):437–79. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/aln.0000000000002043