Gómez Vargas, Marina

León Luque, Manuel

Valenzuela Porcel, María José

 

DEFINICIÓN

Se denomina artritis, al proceso inflamatorio (rubor, calor, tumefacción y dolor a la palpación, así como limitación al balance articular) que afecta a una o más articulaciones.

A la hora de evaluar cualquier paciente que acude al servicio de urgencias con una patología médica del aparato locomotor, y en particular, de la afectación articular, es imprescindible tener presente las características del dolor (mecánico vs inflamatorio), la extensión o número de articulaciones afectadas (mono/oligo/poliartritis) y el tiempo de evolución del cuadro (agudo o crónico).

 

MONOARTRITIS AGUDA

Es la afectación de una articulación.

Las causas más frecuentes de monoartritis aguda son: la artropatía microcristalina (representa hasta un 80% de los casos), la artritis séptica (un 15% de los casos), y otras enfermedades reumatológicas inflamatorias.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. HISTORIA CLÍNICA (anamnesis dirigida).
2. CUADRO CLÍNICO:
   • Duración y forma de presentación:
     • AGUDA: forma de presentación brusca, con instauración en pocas horas o días. Duración < 6 semanas.
     • CRÓNICA: duración > 6 semanas.
   • Características del dolor: MECÁNICO vs INFLAMATORIO.

SÍNTOMAS	MECÁNICO	INFLAMATORIO
RIGIDEZ MATUTINA	< 30 MIN	>1 HORA
ACTIVIDAD	EMPEORA SÍNTOMAS	MEJORA SÍNTOMAS
REPOSO	MEJORA SÍNTOMAS	EMPEORA SÍNTOMAS
CLÍNICA SISTÉMICA	NO	SI
RESPUESTA A CORTICOIDES	NO	SI

 

3. EXPLORACIÓN:
   • Signos inflamatorios: dolor, rubor, tumefacción, calor.
   • Limitación de la movilidad activa y pasiva.
   • Si traumatismo: deformidad, crepitación, limitación funcional.

 

 

 

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Artrocentesis y examen en fresco del líquido sinovial: dado que es imprescindible descartar la etiología infecciosa, es preciso realizar una artrocentesis diagnóstica. Ha de realizarse en condiciones de asepsia y el procesamiento de las muestras debe realizarse en menos de 4 horas.

Es importante ver el aspecto del líquido, además de enviar muestras para: análisis microbiológico, solicitando gram urgente y cultivo; así como análisis bioquímico del líquido, para orientar la etiología (ver tabla adjunta).

	MECÁNICO	INFLAMATORIO	SÉPTICO
VISCOSIDAD	ALTA	BAJA	VARIABLE
CLARIDAD	TRANSPARENTE	TRANSLÚCIDO	OPACO
COLOR	CLARO, AMARILLENTO	AMARILLO INTENSO	PURULENTO
CÉLULAS	200 – 2000	2000 – 50000	>50000
PMN	< 20%	20-75%	>75%
GLUCOSA	NO DESCENDIDA	ALGO DESCENDIDA	DESCENDIDA

 

ARTROCENTESIS en el servicio de urgencias:

• Si el líquido es de aspecto MECÁNICO y la clínica es concordante: ANÁLISIS BIOQUÍMICO del líquido NO NECESARIO.
• Si el líquido es de aspecto INFLAMATORIO y la clínica es concordante con un cuadro inflamatorio no infeccioso: ANÁLISIS BIOQUÍMICO del líquido NO NECESARIO de forma urgente.
• Si el líquido es de aspecto INFECCIOSO: ANÁLISIS BIOQUÍMICO Y MICROBIOLÓGICO del líquido (incluyendo Gram urgente y cultivo).
• Si existen dudas del origen INFLAMATORIO vs INFECCIOSO o clínica sugerente: ANÁLISIS BIOQUÍMICO Y MICROBIOLÓGICO del líquido (incluyendo Gram urgente y cultivo).

 

Pruebas de imagen:

• Radiografía:
  • Descartar fracturas (especialmente en artritis postraumáticas).
  • Signos de patología inflamatoria crónica: erosiones, pinzamiento articular, desmineralización local, …
  • Signos de patología degenerativa: pinzamientos articulares, osteofitos y puentes óseos, geodas, esclerosis subcondral…
  • Otros: Condrocalcinosis, osteonecrosis aséptica…
• Otras: uso en raras ocasiones y relegadas a casos específicos; ecografía (para discernir la afectación de partes blandas), TAC/RMN, si articulaciones de difícil acceso o duda diagnóstica (osteomielitis, fracturas, otros procesos óseos).

 

Analítica:

• Si origen inflamatorio: analítica rutinaria con perfiles completos y reactantes de fase aguda (PCR y VSG), ácido úrico.
• Si causa mecánica: NO es necesario solicitar estudio analítico urgente.
• Si sospecha de origen séptico: ANALÍTICA URGENTE con perfiles, hemograma, coagulación y PCR.

 

MANEJO Y TRATAMIENTO:

Es importantísimo el seguimiento de los pacientes con monoartritis aguda e instaurar un tratamiento sintomático y/o específico lo antes posible, cuando proceda.

1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS (GOTA Y PSEUDOGOTA): por su frecuencia, en fase aguda:
   • Colchicina 0,5-1 mg/24 h, mantener 6 meses. Considerar efectos secundarios (diarrea más frecuente) y ajuste en caso de insuficiencia renal (contraindicado si FG < 10 ml/min/m²).
   • AINEs: en combinación con colchicina durante 3-7 días en función de evolución clínica. En caso de AP de enfermedad renal es preferible el uso de corticoides. En pacientes susceptibles, añadir protector gástrico mientras dure el uso de antiinflamatorios.
   • Corticoides sistémicos: siempre y cuando se haya descartado infección. De elección si existe contraindicación para el uso de colchicina y/o AINEs. Asociar protector gástrico diario, recomendar vigilancia de cifras de tensión arterial y glucemias en caso de pacientes hipertensos y/o diabéticos. Pauta descendente hasta retirada. También podría valorarse la inyección intraarticular de corticoide.
   • No se recomienda inicio de tratamiento hipouricemiante, ni tampoco suspensión del mismo o cambio de dosis (en caso de ya tomarlo previamente) durante el brote agudo, puesto que los cambios de concentración de urato pueden precipitar nuevas crisis.
   • Remitir a consultas externas de Reumatología para valorar inicio de tratamiento hipouricemiante una vez pasado el episodio agudo.
2. ARTRITIS INFLAMATORIA:
   • Paciente SIN diagnóstico previo: solicitar radiografías, analítica rutinaria, perfiles completos incluyendo valores de ácido úrico, reactantes de fase aguda (PCR, VSG) y factor reumatoide.

Derivar a Consultas de Aparato Locomotor (CAL) para valoración por especialista.

• Paciente CON diagnóstico previo:
  • Comprobar diagnóstico, historia clínica y tratamiento habitual.
  • Constatar si se trata de una exacerbación de la sintomatología habitual (brote) o de aparición de nueva sintomatología.
  • Descartar infección concomitante.

Contactar con busca de Reumatología en horario de mañana de lunes a viernes o valorar adelantar cita programada en consulta a través de informe realizado en urgencias en CDT.

Tratamiento sintomático con antiinflamatorios y/o analgésicos. ¡NO INMOVILIZACIÓN ARTICULAR!

 

 

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE MONOARTRITIS

ENTIDAD	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	ACTUACIÓN
GOTA Depósito de microcristales de urato monosódico. Lo más frecuente. Varones > 40 años Desencadenantes: traumatismo, enolismo, diuréticos, inicio de hipouricemiantes, cirugía, ingreso…	Aguda: monoarticular (también puede presentarse con afectación oligo o poliarticular). Afectación 1º MTTF, rodillas, muñecas, tarso, tobillo.	Clínico. Analítica: parámetros inflamatorios, elevación de reactantes; elevación de ácido úrico (también puede ser normal). Artrocentesis: líquido articular inflamatorio. Visualización de cristales en microscopio.	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si necesidad de centesis u orientación diagnóstico-terapeútica.
CONDROCALCINOSIS Depósito de pirofosfato cálcico. >50-60 años. Relación con artrosis.	Artritis aguda. Artritis inflamatoria crónica.	Clínico. Artrocentesis: líquido articular inflamatorio. Visualización de cristales en microscopio. Radiografía: calcificación del cartílago intraarticular en rodillas, muñecas, tobillos, sínfisis del pubis. Analítica: elevación de reactantes de fase aguda.	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si duda diagnóstica o necesidad de centesis.
ARTRITIS SÉPTICA SAMS/SAMR más frecuente. Diseminación hematógena o inoculación directa. Fc riesgo: >80 años, DM, enolismo, ADVP, inmunosupresión,  prótesis articular.	80-90% monoarticulares. Articulaciones grandes (rodilla, cadera).	Clínico. Líquido sinovial: análisis bioquímico y microbiológico. Hemocultivos. Analítica: leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda.	Comentar con COT e infecciosas. Ingreso en Observación. Limpieza quirúrgica +/- ATB según PRIOAM.
INFECCIÓN GONOCÓCICA Jóvenes sexualmente activos. ITS previas.	Artritis purulenta. Cuadro de artritis, uretritis, rash cutáneo…	Clínico. Artrocentesis: líquido séptico Analítica: leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda. Hemocultivos. Muestras para cultivo de exudado uretral.	Comentar con COT e infecciosas. Ingreso en Observación. Limpieza quirúrgica +/- ATB según PRIOAM.
TRAUMÁTICA Artritis por fractura intraarticular, luxación, daño meniscal, esguinces, etc. Diátesis hemorrágica, uso de anticoagulantes.	Deformidad, crepitación, limitación funcional.	Clínico. Artrocentesis: hemartros Radiografía	Comentar con COT. Derivación a COT de zona con Rx de control.
ESPONDILOARTROPATÍAS ARTRITIS REACTIVA Antecedente reciente de infección urológica o gastrointestinal.	Síntomas sistémicos, urológicos, digestivos, oculares, rash cutáneo, raquialgia	Clínico. Artrocentesis: líquido articular inflamatorio. Radiografía. Serologías. Analítica: elevación de reactantes de fase aguda.	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si duda diagnóstica o necesidad de centesis.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES AUTOINFLAMATORIAS Historia familiar	Fiebre recurrente, rigidez, pérdida de peso, lesiones cutáneas (rash, petequias, fotosensibilidad), mialgias, fenómeno de Raynaud, sequedad de mucosas, úlceras orales o genitales, afectación ocular (uveítis, escleritis), síntomas gastrointestinales y urológicos, dolor torácico, disnea, etc.	Clínico. Artrocentesis: líquido articular inflamatorio Radiografía. Analítica: elevación de reactantes de fase aguda; parámetros inflamatorios	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si duda diagnóstica o necesidad de centesis

Tabla 1: Etiologías más frecuentes de Monoartritis

 

ALGORITMO MANEJO DE MONOARTRITIS EN URGENCIAS

 

POLIARTRITIS

Se denomina poliartritis a la inflamación articular en 4 o más localizaciones, estableciéndose el término oligoartritis, si la afectación es de 2 o 3 articulaciones.

Es un síndrome clínico que comparten la mayor parte de las enfermedades reumáticas, por lo que su diagnóstico diferencial es muy amplio y requiere de un estudio completo y detallado hasta llegar al diagnóstico definitivo.

No puede pasar por alto la etiología infecciosa, que, aunque menos frecuente en esta forma de presentación, es una urgencia médica y, potencialmente letal sin tratamiento.

Si la sospecha clínica es alta, llevar a cabo artrocentesis de la articulación afectada más accesible, y, posteriormente, enviar muestra a laboratorio para análisis microbiológico (Gram urgente y cultivo) y bioquímico del líquido articular.

Ante casos de POLIARTRITIS AGUDA/CRÓNICA no séptica es necesario estudio por parte de Reumatología:

• IC Reumatología en horario de mañana de lunes a viernes para valoración en urgencias.
• Seguimiento ambulatorio CAL de forma preferente con:
  • Analítica con perfiles completos, incluyendo ácido úrico, reactantes de fase aguda (PCR y VSG), complemento, proteinograma, elemental de orina y factor reumatoide y perfil de autoinmunidad (ANA, ANCA, ANTICCP, HLAB27 y B51).
  • Estudio serológico con los agentes previamente detallados en la tabla 2, en función de la sospecha clínica.
  • RX MANOS y PIES COMPARADAS y de zonas afectas, incluyendo si es posible Rx tórax.

 

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE POLIARTRITIS

ENTIDAD	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	ACTUACIÓN
E. AUTOINMUNES Artritis Reumatoide. Conectivopatías (Lupus eritematoso sistémico, miopatías inflamatorias, esclerosis sistémica, EMTC…) Vasculitis sistémicas. Sarcoidosis.   E. AUTOINFLAMATORIAS	Historia familiar y personal: fiebre recurrente, rigidez, pérdida de peso, lesiones cutáneas (rash, petequias, fotosensibilidad), mialgias, fenómeno de Raynaud, sequedad de mucosas, úlceras orales o genitales, afectación ocular (uveítis, escleritis), síntomas gastrointestinales y urológicos, dolor torácico, disnea, etc. Duración > 6 semanas: oligo/poliartritis CRÓNICA.	Clínico. Artrocentesis. Radiografía. Analítica reglada con RFA.	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si necesidad de centesis u orientación diagnóstico-terapeútica.
ESPONDILOARTROPATÍAS Espondilitis Anquilosante. Artropatía psoriásica. Asociadas a Enfermedad inflamatoria intestinal.	Historia familiar y personal:  psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal y uveítis, dolor lumbar crónico. Duración > 6 semanas: oligo/poliartritis crónica.	Clínico. Artrocentesis. Radiografía. ANALÍTICA reglada con RFA	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si necesidad de centesis u orientación diagnóstico-terapeútica.
ARTROPATÍAS MICROCRISTALINAS Gota Condrocalcinosis Otras	Historia familiar y personal: hiperuricemia, podagra, fiebre, dolor lancinante. Duración > 6 semanas: oligo/poliartritis crónica.	Clínico. Artrocentesis. Radiografía. Analítica urgente con PCR y ácido úrico (si duda diagnóstica).	Alta con tratamiento: Analgesia, AINEs/esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA. IC REUMATOLOGÍA si necesidad de centesis u orientación diagnóstico-terapeútica.
ARTRITIS SÉPTICAS Víricas (Hepatitis B, C; Parvovirus B19, rubeola, VIH, CMV, VEB…). Bacterianas (gonococo, meningococo, E. de Lyme, endocarditis, E. de Whipple). Otras (hongos, parásitos).	Hª fiebre, foco infeccioso, contacto con la naturaleza (ejemplo: picaduras), viajes recientes, contactos sexuales de riesgo, aparición de lesiones cutáneas, afectación ocular, etc. Duración < 6 semanas: poliartritis AGUDA.	Clínico. ARTROCENTESIS: líquido séptico. Bioquímica, GRAM y cultivo. Radiografía. Analítica urgente que incluya PCR.	Comentar con COT e infecciosas. Ingreso en Observación. Limpieza quirúrgica +/- ATB según E. infecciosas/PRIOAM.
ARTRITIS REACTIVAS	Hª reciente de proceso infeccioso, no concomitante. Duración <6 semanas:  Poliartritis aguda.	Clínico. Radiografía. Analítica reglada con RFA. SEROLOGÍA.	Alta con tratamiento: analgesia, AINEs, esteroides. Derivar a CAL con analítica reglada con RFA.
NEOPLASIAS Síndromes paraneoplásicos. Síndromes mielodisplásicos. Leucemias agudas.	Hª personal de proceso oncológico.	Clínico. Radiografía. Artrocentesis: Estudio histológico Analítica con PCR.	Comentar con Oncología/ Hematología/ M. Interna

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Alperi López M, Fernández Aguado S. Poliartritis con sospecha de enfermedad reumática sistémica. En: Andreu Sánchez JL, editor. Tratado SER de diagnóstico y tratamiento de enfermedades Autoinmunes Sistémicas. 2a edición. Madrid: Ed. Ergon; 2023. P. 3-10.
2. Ballina García FJ. Monoartritis. Tratado de Enfermedades Reumáticas de la SER. En: Tornero J, director. 1a edición. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2019. P. 105-109.
3. Gómez Centeno A. Poliartritis. Tratado de Enfermedades Reumáticas de la SER. En: Tornero J, director. 1a edición. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2019. P. 110-115.
4. Jiménez Murillo L, Muñoz Ávila J, et al. Monoartritis agudas y poliartritis. Medicina de Urgencias y Emergencias. En: Jiménez Murillo L, director. 6a edición. Madrid: Ed. S.A. Elsevier España; 2018. P. 620-626.
5. Firestein GS. Firestein y Kelley. Tratado de Reumatología. 11a edición. Madrid: Ed. S.A. Elsevier España; 2022.