Romero López, Cristina

García Rubio, Rosa María

Merino de la Torre, Esther

 

INTRODUCCIÓN

Se debe sospechar la presencia de una complicación asociada a sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) ante la aparición o el empeoramiento agudo o progresivo de sintomatología neurológica en todo paciente portador de dicho sistema (válvulas de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP), ventrículo-atrial (VDVA), ventrículo-pleural (VDVPl), lumbo-peritoneal (VDLP), entre otros).

Las principales causas son:

• Obstrucción proximal.
• Obstrucción distal.
• Desconexión, rotura o migración del catéter.

Aunque las causas mecánicas son las más frecuentes, también puede causar malfunción la infección del sistema o el fallo funcional (hiper- o hipodrenaje).

Respecto al fallo funcional, debemos destacar que las primeras semanas tras la implantación del shunt el paciente puede requerir ajustes de presión.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Síntomas: •     Cefalea (puede estar en relación con la posición). •     Náuseas y/o vómitos. •     Alteraciones visuales. •     Crisis comiciales. •     Dolor abdominal. •     Malestar general. •     Cambios en el comportamiento. ·     Alteraciones de memoria.	Radiografías del trayecto valvular: Buscar desconexión, rotura, acodamiento o migración •   VDVP: AP y lateral de cráneo, tórax y abdomen. •   VDVA y VDVPl: AP y lateral de cráneo y tórax. •   VDLP: AP y lateral de abdomen (incluyendo columna lumbar).   IMPORTANTE: Dos proyecciones y comparación con radiografías previas.
Signos: •     Alteración del nivel de conciencia. •     Alteraciones pupilares. •     Defecto campimétrico. •     Parálisis de oculomotores (más frecuente del nervio abducens). •     Papiledema en el fondo de ojo. •     Ataxia. •     Alteraciones en la palpación del reservorio (relleno enlentecido o dificultad para deprimirlo). •     Alteraciones en relación con el trayecto (acúmulo, desconexiones, signos inflamatorios o exudado (sospechar infección)). •     Ascitis o masa intrabdominal en la palpación abdominal en VDVP y VDLP. Otros en relación con catéter distal en VDVA y VDVPl. •     Fiebre o signos de sepsis (sospechar infección en ausencia de otro foco).   Signos de herniación cerebral: •     Triada de Cushing: Bradicardia, HTA y alteraciones respiratorias. •     Bajo nivel de conciencia. •     Alteraciones pupilares. •     Movimientos              anormales             de extremidades (posturas de decorticación o descerebración).	TC craneal sin contraste (baja radiación): •     Habitualmente hallaremos ventriculomegalia (astas temporales >2 mm, índice de Evans >0,3, balonización de las astas frontales y el tercer ventrículo, entre otros) •     +/- edema transependimario o signos de herniación. •     Cambios en talla ventricular respecto a pruebas previas.
	Analítica sanguínea con bioquímica, hemograma, coagulación, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT).
	Pruebas a criterio de Neurocirugía: •   Ecografía o TC abdominal: o Pseudoquiste. o Ascitis. o Perforación de víscera. o Migración del catéter distal. •   Toma de muestras microbiológicas. •   Procedimientos invasivos: o Punción del reservorio valvular. o Punción lumbar.

 

ALGORITMO DE MANEJO

PACIENTE INESTABLE

Bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o crisis comiciales no autolimitadas o de repetición.

 

 

 

 

 

 

 

 

*Dosis:

• Suero salino hipertónico:
  • 10-20 ml c/6-8h de ClNa 20%, diluido en 100-500 cc de suero fisiológico.
  • Control diario de sodio (Na) sérico. Objetivo de Na: 145-150 mEq/l.
• Manitol:
  • Bolo al 20% de 250 cc iv. Posteriormente 125 cc c/4-6h + una ampolla de furosemida.
  • Vigilar cifras de Na y osmolaridad. Objetivo de osmolaridad: 300-320 mOsm/l.
  • Furosemida: 0,3 mg/kg.
• Antiepilépticos:
  • En < 5 min, si vía iv: 5 mg de diazepam directos en bolo. En ausencia de vía iv: 10 mg im de midazolam.
  • Si persiste emplear nuevamente 5 mg de diazepam más un primer FAE:
    • Levetiracetam 3 g en bolo (60 mg/Kg, max. 4500 mg) y de mantenimiento 1 g c/12h.
    • Lacosamida 200 mg en bolo y de mantenimiento 100 mg c/12h.
  • Ante persistencia de crisis plantear fenitoína iv (1000 mg + 100 mg c/8h) o perfusión de valproico +/- perfusión de midazolam.

 

PACIENTE ESTABLE

AUSENCIA de signos de herniación cerebral, bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o crisis comiciales no controladas.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Ante confirmación o alta sospecha de complicación asociada a sistema de derivación de LCR, debido a la situación de riesgo potencial que esto supone, el paciente debe ser valorado por Neurocirugía que en casos concretos podría decidir alta.

CRITERIOS DE INGRESO

Tras ser valorado por Neurocirugía, en función del grado de sospecha, la situación clínica del paciente y los resultados de pruebas complementarias, el paciente podrá requerir:

• Modificación de la presión del sistema de derivación y alta a domicilio.
• Modificación de la presión del sistema de derivación e ingreso en Observación para vigilancia neurológica.
• Paso a Observación para vigilancia neurológica estrecha y completar estudio diagnóstico si no existen datos concluyentes de complicación asociada a sistema de derivación de LCR.
• Traslado a quirófano si precisa revisión del sistema valvular u otra actuación quirúrgica (ej. Externalización del catéter distal o ventriculostomía).
• Valoración por Cuidados Intensivos e ingreso en UCI.
  

 

BIBLIOGRAFÍA

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6. Smith G, Pace J, Scoco A, Singh G, Kandregula K, Manjila S, et al. Shunt Devices for Neurointensivists: Complications and Management. Neurocrit Care [Internet]. 2017 [citado 24 Dic 2020]; 27 (2): 265-75. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12028-016-0366-3