Traumatismo medular

Patología de cabeza y tronco, Urgencias de Traumatología

Corral López, Irene

Morales Castillo, Manuel

González Oria, María Oliva

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La lesión medular traumática está asociada a un daño en la columna vertebral, siendo la mayoría el resultado de fuerzas combinadas que originan movimientos violentos de la cabeza o el tronco provocando fractura de estructuras óseas, luxaciones, roturas ligamentosas/disco intervertebral o herniaciones, que desemboca en:

Transección parcial o completa de la médula especialmente, por traumatismos penetrantes.
Compresión por partes blandas, hematomas o elementos óseos del canal medular.
Contusión por dislocaciones óseas, subluxaciones o fragmentos de fracturas.
Compromiso vascular: debe sospecharse un daño vascular primario de la médula espinal cuando existe una discrepancia entre un déficit neurológico clínicamente aparente y el nivel conocido de lesión de la columna vertebral.

Los mecanismos lesionales más frecuentes son los accidentes de tráfico, caídas, violencia (entre las que se encuentran heridas de bala), accidentes deportivos y otras menos frecuentes como lesiones por aplastamiento e intentos de suicidio.

Factores de riesgo:

Espondilosis cervical.
Inestabilidad atlantoaxial.
Condiciones congénitas.
Osteoporosis.
Artropatías espinales, incluyendo espondilitis anquilosante o artritis reumatoide.

FISIOPATOLOGÍA

Daño primario: Derivado directamente del traumatismo (corte, compresión, contusión medular…), es inmediato e inevitable.

Daño secundario: Se caracteriza por ser progresivo, producido por una cascada de mecanismos de daño molecular no bien conocida a día de hoy y que se inicia junto con el traumatismo. Estos mecanismos incluyen citotoxicidad mediada por glutamato, citocinas, péptidos vasoactivos, células inflamatorias, ATP y radicales libres que desembocan en edema medular y estado proinflamatorio, apoptosis y necrosis, isquemia secundaria por vasoespasmo y daño vascular. Todo ello desestabiliza la membrana del axón, con un patrón progresivo e irreversible de degeneración quística medular y neurólisis.

La consecuencia terminal de la lesión combinada es la necrosis celular.

CLÍNICA

Suelen asociar otras lesiones sistémicas, lo que compleja su evaluación inicial. Podemos encontrar dolor en raquis, aunque el hecho de no presentarlo no excluye la lesión.

En función del nivel lesional se pueden dividir las lesiones medulares en:

Tetraplejias/tetraparesias: Afectación de los 4 miembros.
Paraplejias/paraparesias: Afectación de miembros inferiores.

SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION (ASIA)

Lesión medular completa

(grado A de la escala ASIA)

Definida por la ausencia de sensibilidad y control motor en los segmentos sacros S4-S5. En este tipo de lesiones nos encontramos en el momento agudo con ausencia de reflejos, flaccidez del tono muscular, íleo paralítico y retención urinaria, además en los hombres puede aparecer priapismo. Estos síntomas definen la fase de shock medular.

Lesión medular incompleta

Definida por la preservación de inervación sensitiva o motora en los últimos segmentos sacros (S4-S5). Existen varios síndromes medulares incompletos con unas características definidas en la tabla 1.

	CARACTERÍSTICAS	VÍAS AFECTAS	CLÍNICA
Síndrome medular anterior	Lesión de la arteria espinal anterior o de los 2/3 anteriores de la médula por retropulsión de un fragmento óseo o discal, isquemia o infarto.	Afectación de la vía corticoespinal y vía espinotalámica con preservación de los cordones posteriores.	Parálisis motora con afectación de la sensibilidad termoalgésica. Preservada la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria.
Síndrome centromedular	Mecanismo de hiperextensión en pacientes con estenosis de canal previa. Es la más frecuente.	Afectación de la sustancia gris central y a tractos espinotalámicos que se cruzan en el centro medular.	Debilidad motora en extremidades superiores >> inferiores, trastornos esfinterianos y grados variables de afectación sensitiva.
Síndrome de Brown-Sèquard o hemisección medular	Tradicionalmente se ha relacionado con heridas penetrantes, como por ejemplo por arma blanca.	Afectación de vías corticoespinales, tractos espinotalámicos y cordones posteriores ipsilaterales.	Consiste en una parálisis homolateral a la lesión, pérdida de sensibilidad profunda homolateral y afectación contralateral de la sensibilidad termoalgésica.
Síndrome medular posterior	Es la menos frecuente.	Cordones posteriores.	Alteración de la sensibilidad táctil, propioceptiva y vibratoria.
Síndrome de cono medular	Lesión de la médula sacra +/- raíces lumbosacras dentro del canal medular. Fracturas D12-L1, herniación de disco o tumores.	Variable. Puede manifestarse como un cuadro mixto de lesión de motoneurona superior (lesión del cono) y de motoneurona inferior (lesión de raíces).	Signo clínico de afectación incompleta: afectación esfinteriana. Daño del epicono: signo de primera motoneurona (hiperreflexia+ babinski +). Daño de raíces sacras: signo de segunda motoneurona y afectación sensitiva de MMII (hiporreflexia + babinski -).
Síndrome de cola de caballo	Lesión de las raíces sacras dentro del canal medular. Fracturas lumbares, herniación de disco o tumores.	Lesión de las raíces lumbosacras por debajo del cono medular dentro del canal neural.	Produce parálisis flácida de miembros inferiores y vejiga e intestino arrefléxicos.

Tabla 1. Síndromes medulares incompletos

COMPLICACIONES AGUDAS

Shock neurogénico:

Cursa con bradicardia, hipotensión e hipotermia, según nivel de lesión.
Lesiones en la columna de T6 a niveles superiores tienen mayor riesgo de presentar disfunción cardiovascular por deterioro o pérdida del control vascular simpático (disautonomía del lesionado medular), que posteriormente permite la entrada parasimpática sin oposición del nervio vago.
Importante diagnóstico diferencial Shock neurogénico vs Shock hipovolémico.

Disfunción respiratoria:

Lesiones por encima de T10 tienen mayor riesgo de presentar alguna complicación respiratoria y será mayor cuanto más alto sea el nivel neurológico.
Lesiones completas C2 o superiores necesitarán ventilación mecánica (los segmentos C3 a C5 inervan el diafragma a través del nervio frénico), niveles C3 o inferiores podrán destetarse de la ventilación aunque inicialmente la requieran.
La pérdida de capacidad inspiratoria y de producción de una tos efectiva origina hipoventilación, atelectasia y manejo inadecuado de secreciones. Característicamente, se produce un síndrome respiratorio restrictivo con disminución en todos los volúmenes pulmonares, excepto el residual, que aumenta.
Además, en niveles por encima de T6 existe una tendencia a broncoespasmo unido a broncorrea debido al predominio vagal (trastorno asma-like).

Retención aguda de orina e íleo paralítico. Por parálisis fláccida de vejiga e intestino.

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

Solicitar analítica: hemograma completo, bioquímica básica y estudio de coagulación.

Exploración neurológica completa:

Nivel de consciencia.
Exploración de pares craneales (ante el riesgo de presentar daño cerebral asociado, especialmente en lesiones cervicales) .
Valoración mediante la escala ASIA: el objetivo es establecer un nivel neurológico y la gravedad de la lesión para plantear tratamiento y pronóstico.

La evaluación específica de la lesión medular traumática: Siguiendo las normas internacionales para la clasificación de la lesión de la médula espinal establecidas por la American Spinal Cord Association (ASIA). Estos estándares valoran los miotomas y dermatomas medulares y permiten establecer el nivel medular donde se encuentra el daño neurológico (nivel neurológico) y valorar si la lesión medular es completa o incompleta, importante en el plan terapéutico y en el pronóstico.

Se realiza la exploración siguiendo el esquema de la imagen descargable en el siguiente enlace Association (ASIA). Disponible en: https://asia-spinalinjury.org/international-standards-neurological-classification-sci-isncsci-worksheet/. (Acceso mayo 2020).

Se puede resumir en la siguiente imagen:

EXAMEN NEUROLÓGICO ESTANDARIZADO

Valoración sensitiva:

La valoración sensitiva se hace para el dolor y el tacto leve.

El dolor es valorado estimulándose con un alfiler delicado y el tacto es valorado al ser tocado levemente con un trozo de algodón.

DOLOR	PINCHAZO
2	Normal
1	Alterado
0	Sin sensibilidad

El nivel sensitivo se define como el segmento más caudal de la médula espinal, con función sensitiva normal en ambos lados del cuerpo.

SENSIBILIDAD	TOQUE LEVE
2	Normal, IGUAL QUE EN ROSTRO
1	Alterado, MENOR QUE EN ROSTRO
0	Sin sensibilidad

DERMATOMAS ESTANDARIZADOS
C2	Extensores cabeza
C3	Flexores laterales de la cabeza
C4	Elevadores del hombro
C5	CODO, Borde lateral de la fosa antecubital
C6	Falange proximal del pulgar.DORSAL
C7	Falange proximal del dedo medio.DORSAL
C8	Falange proximal del dedo meñique DORSAL
T1	CODO, Borde medial de la fosa antecubital
T2	Ápex de la axila
T4	Línea medioclavicular
T6	Apendice Xifoides
T10	Ombligo
T12	Línea media del ligamento inguinal
L1	Punto medio entre T12 y L2
L2	Cara medial del muslo (en el medio de una línea imaginaria entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo femoral medial)
L3	Cóndilo femoral medial, encima de la rodilla
L4	Maléolo medial
L5	Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica
S1	Borde lateral del talón
S2	Fosa poplítea
S3	Tuberosidad isquial
S4, S5	Región perianal explorar sensación anal profunda

Valoración motora:


0	Parálisis
1	Movimientos presentes y sin vencer la gravedad. Contracción visible o palpable
2	Movimientos presentes en toda la amplitud con gravedad eliminada. Movimiento activo con rango completo sin gravedad
3	Serie completa contra la gravedad
4	Contra alguna resistencia
5	Contra resistencia total
NT	Músculo que no puede ser testado

Es importante recordar que el nivel motor es definido como el segmento medular más inferior cuyo músculo clave presenta fuerza grado 3, siempre que los músculos clave representados en los segmentos superiores tengan fuerza normal.

MIOTOMAS Y SEGMENTOS MOTORES. MÚSCULOS CLAVES
C2	Occipital por detrás de la oreja
C3	Fosa supraclavicular
C4	Articulación acromioclavicular
C5	Flexores codo
C6	Extensor muñeca
C7	Extensores codo
C8	Flexores dedos
T1	Abductor meñique
T2-L1	No músculo clave
L2	Flexor cadera
L3	Extensor rodilla
L4	Dorsiflexores del tobillo
L5	Extensores dedo gordo del pie
S1	Flexión plantar tobillo
S4, S5	Contracción anal voluntaria

PRUEBAS DE IMAGEN

Tomografía computarizada (TC): Tras un traumatismo cerrado de alta energía, es aconsejable evaluar toda la columna vertebral, ya que la incidencia de fracturas vertebrales múltiples no contiguas es común en pacientes diagnosticados con una fractura de columna en este contexto.

Pacientes con sospecha de múltiples lesiones.

Body-TC: En el caso de que se precise un TC para evaluación de lesiones intracraneales ante un paciente con alteraciones de consciencia tras un traumatismo puede ser más eficiente ampliarlo para valorar región cervical como parte del estudio de imagen inicial.

Resonancia magnética (RM): Está indicada en los siguientes supuestos:

Defectos neurológicos no puedan explicarse por los hallazgos radiológicos.
Deterioro neurológico con el fin de descartar la posible presencia de hematoma epidural u otras causas que indiquen tratamiento quirúrgico de emergencia.
Valorar RMN urgente (en HUVR) si sospecha de lesión medular aguda con indicación de tratamiento urgente.

SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality): Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica. Este término se originó antes del uso de la RM y se refirió a pacientes con mielopatía sin evidencia de lesión vertebral traumática en radiografías simples o TC. Sin embargo, varios pacientes con SCIWORA tampoco tienen una lesión detectable en la RM. Una explicación común para este fenómeno es la deformación ligamentosa transitoria, que permite una ligera deformación de la columna vertebral, seguida de una reducción espontánea. Esto se describe con mayor frecuencia en niños que tienen músculos paraespinales débiles, ligamentos espinales elásticos y tejidos blandos laxos.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

INGRESO EN OBSERVACIÓN

Pacientes con lesiones completas por debajo de T6.

Todo paciente con lesiones completas por encima de T6 debe ser valorado por intensivista para valoración de ingreso en UCI.

MEDIDAS GENERALES

Inmovilización en bloque y en caso de lesión cervical collarín rígido, en este último caso. Colocar en posición leve de trendelemburg si es posible (disminuye riesgo de aspiración).

Monitorización básica: ECG, FC, SpO2, TA horaria, temperatura horaria.

Dieta absoluta: se recomienda uso de sonda nasogástrica en caso de vómitos o distensión por íleo paralítico.

Objetivos:

– Control de la temperatura corporal.

– Control de TA al menos 85-90mmHg. Si empleo de aminas se recomienda dopamina o noradrenalina.

– Frecuencia cardiaca: Vigilar FC por encima de 50-60 lpm. En caso de bradicardia severa administración de atropina 0.5-1 mg.

– Diuresis medir por turnos: sonda vesical permanente.

Control del dolor con analgesia intravenosa y protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones.

AINES, paracetamol 1 g/8h o metamizol 2 g/8 h.

Rescates si precisa con cloruro mórfico 0.3 mg sc. (Ojo con la situación respiratoria)

Profilaxis antitrombótica: Iniciarse, sino está contraindicada, en las primeras 72h tras la lesión medular.

HBPM según factores de riesgo cardiovascular enoxaparina biosimilar dosis 40-60 mg/24 h.

Pueden además añadirse dispositivos de compresión secuencial.

Esteroides: No existe evidencia de beneficio a largo plazo que justifique el uso de esteroides a altas dosis en el tratamiento agudo de la Lesión Medular. Su uso a dosis menores es controvertido, se utiliza en algunos casos de pacientes jóvenes y lesiones incompletas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivo	Corrección de la deformidad, descompresión y reducción de la fractura, alineamiento y fusión, para proporcionar estabilidad vertebral a largo plazo.
Indicaciones	Compresión medular con déficit neurológico, especialmente aquel que es progresivo.
	Fractura inestable o luxación. En la región cervical a nivel subaxial se han desarrollado varias clasificaciones que se encuentran en revisión, la Subaxial Injury Classification proporciona una guía fiable para valorar la inestabilidad de las fracturas. En el anexo 2 se muestra una tabla con los tipos de fracturas cervicales y su estabilidad.

ALGORITMO DE MANEJO

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Traumatismo medular