Gil Camargo, Vanesa
González Oria, Maria Oliva
Ruiz Román, Alberto
DEFINICIÓN
Se conoce como raquialgia, al dolor de la columna vertebral en cualquier punto de su extensión. Según el tramo de columna afectado podemos diferenciar: cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia.
CLASIFICACIÓN
| CLASIFICACIÓN | |
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SEGÚN DURACIÓN |
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| AGUDO | < 6 semanas |
| SUBAGUDO | > 6 semanas y < 3meses |
| CRÓNICO | > 3 meses |
| De larga evolución, si supera el año. | |
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SEGÚN ETIOLOGÍA |
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| MECÁNICO | Inicio agudo.
Relacionado con acontecimiento. Empeora movimiento, mejora reposo. |
| INFLAMATORIO | Inicio progresivo y gradual.
Sin desencadenante aparente. No siempre empeora con movimiento, no mejora con reposo. Responden muy bien AINES. Criterios (4 de 5): – Edad inicio <45. – Inicio incidioso duración >3 meses – Mejoría con ejercicio – No mejoría con reposo – Dolor nocturno con mejoría al levantarse |
| RADICULAR | Dolor en trayecto metamérico.
Permanente y exacerbado con valsalva (tos defecación…) y maniobras tracción raíz. |
| REFERIDO | Se siente en una parte distante al origen, característicos de origen visceral. Ej. cólico nefrítico |
MANEJO DIAGNÓSTICO
La historia clínica es la parte más importante, nos lleva a una aproximación diagnóstica del dolor: inespecífico (más del 80%), debido a lesión estructural subyacente (HNP, estenosis de canal, E Anquilosante…15-20%) o secundario a patologías graves (neoplasias, infección, fractura reciente, dolor referido visceral…1-2%).
| ANAMNESIS | |
| ANTECEDENTES PERSONALES | Edad.
Alergias. Patologías previas. Intervenciones quirúrgicas. Medicación habitual. Profesión. Hábitos tóxicos. |
| CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR | Tiempo de evolución.
Forma de inicio. Localización. Difuso localizado, irradiado, radicular. Ritmo: inflamatorio, mecánico, infiltrativo. Predominio matutino/ vespertino. Dolor nocturno. Factores agravantes y atenuantes. Intensidad del dolor. Episodios previos. ¿A qué lo atribuye? |
| SÍNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR | Calambres.
Parestesias. Debilidad miembros. Anestesia silla montar. Alteración control esfínteres. |
| TRATAMIENTOS PREVIOS | Cuánto tiempo.
Posología. Eficacia. Efectos secundarios. |
| REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS | Fiebre.
Síndrome costitucional. Reumatológicos. Ginecológicos. Gastrointestinales. Genitourinarios. |
| REPERCUSIÓN | En actividades vida cotidiana y laboral. |
| BANDERAS ROJAS:
Conjunto de datos de los antecedentes y síntomas que nos hacen pensar que el dolor se debe a causa específica potencialmente grave. |
Clínica neurológica: paresia aguda, síndrome cola caballo o cauda equina (retención urinaria, anestesia silla montar).
Dolor de ritmo inflamatorio. Traumatismo previo. Síndrome constitucional. Antecedente oncológico. Síndrome febril asociado. Adicción a drogas por vía parenteral. Toma de esteroides. 1º episodio en <20a y >50a. |
| BANDERAS AMARILLAS
Somatización, depresión y simulación, suponen barreras a la recuperación funciona, tendencia a cronicidad e incapacidad permanente. |
Factores del dolor: creer que la actividad con dolor es perjudicial, tratamientos previos inadecuados, dolor otras zonas.
Factores psicosociales: rol de enfermo, alteración del ánimo, aislamiento social y evitación, sobreprotección o ausencia apoyo familiar. Factores laborales: pendiente incapacidad laboral o compensación, insatisfacción laboral. |
| EXPLORACIÓN FÍSICA | |
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EXAMEN BÁSICO (en todos los pacientes) |
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| Inspección | Piel.
Actitud antiálgica (flexión anterior, inclinación lateral). Asimetría pélvica. Dismetría. Lordosis/cifosis. |
| Movilidad | Movimientos que provocan dolor.
El bloqueo, inclinación lateral o no pérdida de lordosis lumbar en flexión patología grave. |
| Palpación | Espinosas de toda columna.
Musculatura paravertebral. Crestas ilíacas y sacroilíacas. Glúteos y trocánter mayor. |
| Caderas | Movilidad pasiva de caderas. |
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SEGÚN ETIOLOGÍA |
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| HNP | Lasague + 30-60º
Lasague contralateral + Bragard + Afectación metamérica. |
| Estenosis canal | Test de Phalen reproducción síntomas con extensión 60 segundos. |
| Espondilitis anquilosante | Cifosis marcada.
Maniobras sacroilíacas: Eirchsen, Fabere,Schober. |
| Dolor cara anterior muslo | Hernia inguinal, meralgia parestésica, neuropatía diabética, HNP L3-L4. |
| PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| No están recomendadas en dolores lumbares inespecíficos de menos de 4 semanas, solo si sospecha de enfermedad grave (neoplasia, infección, fractura…) y/o déficit neurológico progresivo. | |
| LABORATORIO | Hemograma, fosfatasa alcalina, VSG, PCR, calcio, fosforo, Protenoigrama.
Elemental de orina: patología renal. |
| PRUEBAS DE IMAGEN | Radiología, en función de la sospecha clínica o traumatismo.
Correlación clínico-radiológica: escoliosis grave, espodilolistesis, calcificación discal en niños. No correlación clínico-radiológica: osteoporosis, dismetría leve, escoliosis leve, artrosis, cifosis, hiperlordosis lumbar, calcificación discal.
TC: confirmación fractura, sacroileitis dudosa, valoración postquirúrgica artrodesis.
RMN: más sensible para detectar patología intramedular, radicular.. Indicada sospecha HNP, estenosis canal, infección/abceso vertebral, tumores, lesión medular postraumática, malformaciones congénitas, recidiva herniana vs fibrosis.
Criterios RMN urgente: Síndrome cola caballo o cauda equina. Déficit neurológico progresivo. Paresia con déficit motor superior a 3/5. |
MANEJO TERAPÉUTICO
OBJETIVOS:
- Reducir síntomas
- Reducir incapacidad
Menos de un año evolución, resolución y aprendizaje medidas preventivas. Dolor de larga evolución, modificación conductual y actitud ante el dolor.
| MANEJO TERAPÉUTICO | |
| INFORMACIÓN AL PACIENTE | Gran necesidad de información. El médico debe conocer los síntomas y atender esta demanda. |
| TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
(Escala analgésica OMS)* |
Dolor agudo: Se debe usar si el dolor interfiere en actividades vida diaria y/o interrumpe el sueño.
Dolor crónico: analgésico (no a demanda) ,en periodos concretos. |
| REPOSO | No se recomienda reposo absoluto. Es ineficaz y perjudicial. Poco tiempo en fase hiperaguda.
Debe mantenerse activo. Colchón de consistencia media. |
| EJERCICIO FISICO | No inicialmente. Desde segunda semana, realizar actividades y ejercicios de bajo impacto (caminar, andar). Los ejercicios de alto impacto, una vez resuelto el ataque agudo |
| ESCUELA DE LA ESPALDA | En dolor crónico inespecífico de más de 3 meses, con factores agravantes y atenuantes bien definidos, sin dolor en otras zonas, ni banderas amarillas.
Promueve una actitud activa del paciente, da nociones básicas de anatomía y fisiopatología de la columna vertebral, causas del dolor, normas de higiene vertebral, aprender a controlar el dolor… |
| ELECTROTERAPIA | Solo en dolor agudo.
Aplicación aislada poco recomendable, solo si se integran en programa global, salvo los TENS, que pueden aliviar de forma transitoria. |
| ORTESIS | No eficacia en la prevención del dolor.
Utilizar solo en periodos de dolor y para hacer actividades de riesgo. |
| TERAPIA MANUAL | No datos concluyentes sobre eficacia.
Masaje parece útil en dolor crónico, a menudo escaso y transitorio. Manipulaciones vertebrales. Eficacia similar a ejercicio físico. |
| TERAPIAS CONDUCTUALES | Importante en dolor crónico con banderas amarillas. |
| TECNICA INTERVENCIONISTA | Infiltraciones Epidurales: En radiculopatías intensas e incapacitantes, que no se controlan con opioides potentes y la cirugía no es opción a corto plazo.
Bloqueo facetario con corticoides. Denervación facetaría por radiofrecuencia. Neuroestimulación espinal: moderadamente efectiva en síndrome de espalda fallida con radiculopatía persistente. |
| CIRUGIA | Urgente: déficit neurológico progresivo y/o síntomas signos de cola de caballo.
Dolor radicular incapacitante sin respuesta tratamiento mayor de 12 semanas. Claudicación neurógena de más de 6 meses de evolución en estenosis canal. |
* Escala analgésica OMS
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DOLOR SEVERO |
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DOLOR MODERADO |
Opioide potente: Morfina,Fentanilo, Oxicodona, Metadona, Buprenorfina… |
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DOLOR LEVE |
Opioide débil: Codeína Tramadol |
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No opioide: AINE, Paracetamol, Metamizol |
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Puede asociarse a fármacos de primer escalón |
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Posibilidad de usar COADYUVANTES en cualquier escalón. |
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Ver tratamiento farmacológico al alta al final del capítulo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
| ESPECIALIDAD | CRITERIOS | PRUEBAS |
| MÉDICO DE FAMILIA | – Raquialgia, localizada o irradiada, de ritmo no inflamatorio, sin déficit, de menos de 4 semanas de evolución, con o sin tratamiento adecuado.
– Raquialgia, localizada o irradiada, de ritmo no inflamatorio, sin déficit, de mas de 4 semanas de evolución, quien decidirá su derivación a consultas de especialidad. Según características del paciente (Rehabilitación vs Aparato Locomotor). |
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| UCAMI
(Solicitar cita con informe de alta en secretaria planta baja HG)
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Sospecha de patología tumoral o infecciosa de base:
– Pérdida de peso constatada más de 5 kg en últimos 2 meses no voluntaria. – Síndrome febril asociado. – Antecedentes personales oncológicos. – Adicción a drogas por vía parenteral. |
– Rx Ap y L columna.
– Rx Tórax. – Analítica: perfil básico hepático Proteinograma, Hemograma, VSG. Marcadores tumorales. – Rosa de Bengala si sospecha infecciosa. |
| REUMATOLOGÍA
(Solicitar cita con informe de alta en admisión urgencias HRT)
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Dolor de más de 3 semanas de evolución y:
– Antecedentes personales y/o familiares de Enfermedad Reumatológica. – Poliartralgias o Artritis de articulaciones periféricas. – Rigidez matutina >30 min. – Ritmo inflamatorio. |
– Rx Ap y L columna.
– Rx sacroilíacas – Analítica: perfil básico hepático, ácido úrico, Proteinograma, Hemograma, VSG, PCR, Prueba Reumática, Inmunoglobulinas, Complemento, TSH, T4, Factor Reumatoideo. |
| TRAUMATOLOGÍA
(Contactar telefónicamente) |
Urgente:
– Fractura aguda vertebral: ver capítulo. – Claudicación neurógena de más de 6 meses de evolución a pesar tratamiento conservador. |
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| NEUROCIRUGÍA
(Contactar telefónicamente) |
Urgente:
– Déficit neurológico progresivo. – Síndrome cola de caballo. |
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| REHABILITACIÓN | Urgente:
– Raquialgia, independientemente del tiempo de evolución con déficit muscular superior a 3/5. – Ciática paralizante (paresia muscular indolora tras episodio de lumbociatalgía). – Radiculopatía incapacitante de más de 4 semanas de evolución, sin respuesta a tratamiento conservador. |
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| CLÍNICA DEL DOLOR
(Cita telefónica o mediante hoja de consulta/informe de alta en CDT, cita en CARE, mediante admisión de urgencias) |
– Candidatos a infiltración epidural: radiculopatía intensa e incapacitante no controlada por opiodes potentes sin posibilidad de cirugía a corto plazo.
– Dolor incontrolado sin opciones tratamiento quirúrgico. |
Analítica: Bioquímica, Hemograma y Coagulación. |
CRITERIOS INGRESO EN OBSERVACIÓN
Paciente con raquialgia y mal control analgésico en los que no se obtenga un aceptable control del mismo tras rescates con analgesia de tercer escalón en el área de urgencias.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA
| TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AL ALTA | |
| MENOS 12 SEMANAS
Revisión del tratamiento con MAP sobre todo si introducimos opioides, benzodiacepinas o neurolépticos. |
1. ANALGESIA:
– PRIMER ESCALÓN: AINES: DICLOFENACO (150mg/dia) acompañado o no de paracetamol (máximo 3g/dia). Si patología cardiovascular, Naproxeno (550 mg/12 h). Si riesgo gastrointestinal, COXIB mas IBP. (controlar cifras TA y acortar tiempos). Probar 2 fármacos de familias distintas antes de descartar eficacia AINES (eficacia individual por mecanismos desconocidos). – SEGUNDO ESCALÓN: Tramadol desde 37.5 mg/8 h asociado a paracetamol e ir titulando. Paracetamol/Codeina 30 mg/8 horas (ojo estreñimiento). 2. RELAJANTES MUSCULARES: DIAZEPAM VS CICLOBENZAPRINA. 7-10 días. 3. VITAMINA B1-B6-B12 (Hidroxil) 1 comprimido cada 24h.15 dias. 4. NEUROPÁTICOS: PREGABALINA 75mg /12h (max 300mg/12h). GABAPENTINA 300mg /8h (Max 900/8h) Instaurar dosis de forma progresiva.
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| MÁS DE 12 SEMANAS | 1. AINES NO RECOMENDADOS.
2. OPIOIDES MENORES: Exacerbaciones intensas/moderadas en raquialgias crónicas: TRAMADOL 50mg/8h (max 100mg/8h) asociado o no a Paracetamol. Alternativa TAPENTADOL (potencia intermedia entre tramadol y morfina). 3. AMITRIPTILINA entre 50 y 100mg /24h. Preferiblemente dosis nocturna. Alternativo DULOXETINA 30mg/24h vs DESVENLAFAXINA 50mg/24h. 4. OPIOIDES MAYORES: En principio desaconsejados. Reservados para cuadros neurológicos y/o patología órganica subyacente. 5. CAPSAICINA TÓPICA (apósito, 4-8 horas diarias y retirar 12 horas; crema, 3/4 aplicaciones día) vs LIDOCAINA 5% 1 cada 24h (max3/24h) 12 horas descanso. |
RECOMENDACIONES AL ALTA
- Evitar el reposo.
- Disminuir el estrés.
- Mejorar los hábitos del sueño.
- Selección de un colchón adecuado.
- Dormir de lado o boca arriba.
- Utilizar cojín bajo las rodillas.
- Consumo de pescado azul al menos dos o tres veces a la semana.
- Consumo de productos lácteos.
- Consumir legumbres, cereales y productos de origen animal.
- Evitar el alcohol.
- Evitar el Tabaco.
- Control del peso.
- Si se trabaja sentado seleccionar una silla confortable.
- Evitar permanecer demasiado tiempo acostado o sentado.
- Para recoger objetos acercar el objeto al cuerpo y flexionar las rodillas.
- Ejercicio físico moderado (natación).
- Ejercicios específicos para cada zona de la espalda.
BIBLIOGRAFÍA
- Casals JL,Gasparyan A, Martinez F et al. Documento de consenso. Dolor de Espalda. Barcelona, España. EDITTEC;2016.
- EPISER 2016: Estudio de prevalencia de las enfermedades reumáticas en población adulta en España.
- Driban J, Lo G, Eaton C et al. Exploratory Analysis of Osteoarthritis Progression Among Medication Users: Data From the Osteoarthritis Initiative. Ther Adv in Musculoskel Dis 2016;8(6): 207-219.
- Esparza-Miñana, JM, & Vicedo-Lillo, R. (2020). Revisión del impacto del tratamiento con acupuntura en el manejo del dolor lumbar inespecífico. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 27(1), 53-58.
- Acevedo, J. C., Sardi, J. P., & Gempeler, A.. (2016). Revisión sistemática de la literatura y evaluación metodológica de guías de manejo invasivo de dolor lumbar. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 23(5), 243-255.
