Martínez-Fons Delgado, Pedro

Anaya Rojas, Manuel

Pérez Torres, Ignacio

 

FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACIÓN

MECANISMO LESIONAL (excluyendo acetábulo)
FRACTURAS BAJA ENERGÍA	EN PACIENTES JÓVENES: Fracturas por avulsión, con dolor agudo intenso al producir una contracción muscular rápida (golpear un balón, iniciar una carrera). EN PACIENTES ANCIANOS: Suelen producirse por caídas desde su propia altura, normalmente fracturas de ramas púbicas,aunque también  fracturas pélvicas y acetabulares más complejas	Son más frecuentes en la población de edad avanzada. Suelen ser fracturas estables. No presentan lesiones asociadas. Tratamiento conservador.
FRACTURAS ALTA ENERGÍA	Manejo multidisciplinar esquema ATLS (XABCDE). Paciente inestable hemodinámicamente con posible fractura de pelvis se colocará cinturón pélvico*, ya que produce una estabilización de la fractura. Si mantiene inestabilidad cirugía vs embolización. Paciente  estable hemodinámicamente con fractura inestable de pelvis: valoración de la necesidad de Cinturón pélvico provisional vs reducción con fijación externa	Se asocian a accidentes de tráfico y deportivos, caídas de gran altura y accidentes laborales. Suelen ser inestables. En contexto del politraumatizado, con lesiones asociadas. Alta morbimortalidad. La mortalidad en las fracturas abiertas de pelvis puede alcanzar el 40-50%. Suelen precisar tratamiento quirúrgico.

*Método de colocación de cinturón pélvico: será realizado por dos personas especializadas, colocando el cinturón pélvico a nivel de los trocánteres mayores.

 

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL ANILLO PÉLVICO.

La Clasificación de Tile es la más empleada. Este sistema combina diferentes patrones direccionales de disrupción pélvica con signos radiológicos de estabilidad o inestabilidad (tabla 1).

 

	SIGNOS Y SINTOMAS		DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
TILE A FRACTURA ESTABLE (ARCO POSTERIOR INTACTO)
Fx por avulsión: espina ilíaca anterosuperior o tuberosidad (A1)	Dolor. Impotencia funcional. Mecanismo lesional. Valorar NV distal. Valorar Hematuria.	RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis.			Analgesia si dolor (Paracetamol 1 g/8 h.+Metamizol 575 mg/8 h.). Reposo deportivo. Si gran diástasis fragmento consultar COT de guardia. Alta y remisión consulta COT.
Fx ala ilíaca o arco anterior por traumatismo directo (A2)	Dolor ingle. Impotencia funcional para deambulación. No acortamiento miembro ni rotación externa. Valorar NV distal. Valorar Hematuria.	RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis.			Analgesia si dolor (Paracetamol 1 g/8 h.+Metamizol 575 mg/8 h.). Vida cama-sillón un mes. Transferencias según dolor las primeras 2 semanas. HBPM dosis profilácticas. Revisión 1 mes COT de zona.
Fx trasversa sacrococcígea (A3)	Dolor glúteo. Impotencia funcional. Hematoma. Valorar NV distal.	RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis. RX Lateral Columna Lumbosacra.			Consultar COT de guardia para valoración tratamiento o más pruebas complementarias.
TILE B FRACTURA PARCIALMENTE ESTABLE (ROTURA INCOMPLETA ARCO POSTERIOR) INESTABLES ROTACIONALMENTE
Lesión en libro abierto (rotación externa) (B1)	Compresión AP. Dolor en ingle. Impotencia funcional. Posible dolor región sacra. Valorar NV distal.		RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis. TC sin contraste de pelvis.	Contactar con COT de guardia para valoración posible indicación quirúrgica.
Lesión en rotación interna. Lesiones homolaterales anteriores o posteriores (B2-1)	Compresión lateral. Dolor ingle y región sacroilíaca homolateral. Impotencia funcional. Valorar NV distal.		RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis. TC sin contraste de pelvis.	Contactar con COT de guardia para valoración posible indicación quirúrgica.
Lesión en rotación interna. Lesiones contralaterales al traumatismo (B2-2)
Bilateral (B3)
TILE C FRACTURA INESTABLE (ROTURA COMPLETA ARCO POSTERIOR) INESTABLES ROTACIONALMENTE Y VERTICALMENTE
C1 Unilateral Fractura ilíaca (C1-1)	Cizallamiento+ compresión AP. Dolor región pélvica. Impotencia funcional. Valorar NV distal.		RX AP Pelvis. RX Alar Pelvis. RX Obturatriz Pelvis. RX Lateral Pelvis. TC sin contraste de pelvis.	Contactar con COT de guardia para valoración posible indicación quirúrgica.
Fractura-luxación sacroilíaca (C1-2)
Fractura del sacro (C1-3)
C2 Bilateral con un lado tipo B y otro lado tipo C
C3 Bilateral

Tabla 1. Clasificación de Fracturas del Anillo Pélvico (Clasificación de Tile). Imágenes superiores.

 

Las fracturas de sacro se han clasificado aparte por la mayoría de los autores. Entre las más utilizadas se encuentra la Clasificación de Denis:

• Denis I: Fracturas laterales a los agujeros sacros a través de las alas sacras.
• Denis II: Fracturas transforaminales.
• Denis III: Fracturas mediales a los agujeros sacros, o transversas que afectan al canal vertebral (suelen tener forma de H o U).

ESTAS FRACTURAS DEBEN DE COMENTARSE TODAS CON COT DE GUARDIA.

 

FRACTURAS DE ACÉTABULO

DEFINICIÓN

Son fracturas que se suelen producir por un traumatismo en sentido longitudinal al miembro inferior, o bien en sentido lateral sobre el trocánter mayor.

A diferencia de las fracturas de pelvis, estos pacientes rara vez son politraumatizados, si bien podrían ser polifracturados, rara vez asociando otras lesiones de gravedad (abdominales, torácicas, craneales), aunque siempre hay que descartarlas.

CLÍNICA

La clínica que nos encontraremos será:

• Miembro inferior afectado acortado y deformado.
• Impotencia funcional.
• Movilidad dolorosa, restringida o bloqueada.
• Exploración posible déficit neurológico. El 40% de las fracturas de zonas posteriores pueden afectar al nervio ciático.
• Exploración de piel y partes blandas por la posible aparición de derrame seroso de Morel-Lavallé.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Serie radiográfica completa de acetábulo: RX AP de pelvis completa, alar y obturatriz de hemipelvis lesionada.
• TC: Muy útil para determinar detalles finos de trazos de fractura ya sea para el diagnóstico o para posible tratamiento quirúrgico posterior. Suele ser necesario.

CLASIFICACIÓN

Clasificación de fracturas de acetábulo (Judet y Letournel): basada en anatomía del acetábulo, según zona fracturada: columna o pared, anterior o posterior (Imagen 2).

• Tipos elementales:
  • Columna anterior.
  • Pared anterior.
  • Columna posterior.
  • Pared posterior.
• Tipos asociados.
  • En T.
  • Transversa + pared posterior.
  • Columna posterior + pared posterior.
  • Columna anterior + Hemitransversa posterior.
  • Ambas columnas.

 

CLASIFICACIÓN DE JUDET Y LETOURNEL
	Tipos elementales: A: Fractura de pared posterior. B: Fractura de columna posterior. C: Fractura de pared anterior. D: Fractura de columna anterior. E: Fractura transversa.   Tipos asociados: F: Fractura de pared posterior+ columna posterior. G: Fractura transversa y de la pared posterior. H: Fractura en T. I: Fractura hemitransversa posterior+ columna anterior. J: Fractura de ambas columnas.

 

TRATAMIENTO

CONTACTAR CON COT DE GUARDIA. Se individualiza según el tipo de fractura y tipo de paciente.

En caso de diagnosticar una fractura de acetábulo contactar con COT de guardia para valoración de tratamiento quirúrgico de la fractura.

 

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON FRACTURA PÉLVICA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. American Collegue of Surgeons. ATLS: Student Course Manual. 10th ed. Ed. American College of Surgeons . Chicago. EEUU. 2018.
2. Guyton JL, Pérez AE. Fracturas del acetábulo y la pelvis. En: Canale ST,Beaty JH. Campbell, Cirugía ortopédica: Fracturas y Luxaciones. Elsevier España: Barcelona;2013. P. 2865-2920
3. White TO, Mackenzie SP,Gray AJ. Mc Rae Traumatología: Tratamiento de las fracturas en Urgencias. 3ª ed. Barcelona: Elsevier España;2006
4. López Lobato R, Ammari Sánchez-Villanueva N, Arias Rodríguez G, Mendoza Rebollo FJ, Martínez Salas JM. Fracturas de pelvis. En: García Parra P. Fracturas y Luxaciones. Sistemas de clasificación de la práctica clínica. España;2017. P. 96-104
5. García Parra P, Gil Álvarez JJ, González Oria MO, Cano Luis P. En: García Parra P. Fracturas y Luxaciones. Sistemas de clasificación de la práctica clínica. España;2017. P. 106-113