Aparicio Alemany, Pablo

Jiménez Montesinos, Juan

Martínez Sañudo, Beatriz

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas vertebrales se producen siguiendo una distribución bimodal, por una parte, en la población joven en el contexto de pacientes politraumatizados por mecanismos de alta energía. De otro lado pacientes ancianos, con disminución de la densidad ósea por patologías crónicas (osteoporosis, toma frecuente de corticoides, …).

De forma general, las vértebras más comúnmente afectadas son las dorsolumbares.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA AO (AOSPINE CLASIFICATION)

Establece tres tipos de fracturas de más a menos inestable, con un algoritmo diagnóstico en sentido contrario que comienza excluyendo las lesiones más graves.

• Tipo A: Lesiones por compresión.

A1. Fracturas en cuña por compresión simple.

A2. Fracturas en diábolo.

A3. Fracturas por estallido incompleto.

A4. Fracturas por estallido completo.

• Tipo B: Lesiones en la banda de tensión.

B1. Fractura de Chance (afectación elementos óseos posteriores).

B2. Fractura con lesión oseoligamentosa.

B3. Fractura por hiperextensión.

• Tipo C: Lesiones con desplazamiento o luxación.

 

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
Clínica	Lumbalgia aguda tras traumatismo de alta energía.
Exploración	Signos cutáneos como abrasión, equimosis o tumefacción blanda en algún punto concreto. Palpar toda la columna vertebral en busca de puntos dolorosos que orienten la búsqueda de dicha lesión. Exploración neurológica en busca de focalidad que oriente a afectación medular.
Pruebas complementarias	Rx AP y L de columna vertebral: datos que indican fracturas vertebrales son pérdida de altura, acuñamiento o líneas de fractura en cualquiera de los componentes vertebrales. TC: se emplea para detectar fracturas ocultas, así como evaluar correctamente fracturas que no se aprecian correctamente en radiografías simples. Técnica de elección en urgencias para comprobar la indemnidad de la columna posterior ya que los cortes axiales muestran con claridad si existe retropulsión de fragmentos óseos dentro del canal medular. Indicaciones de TC urgente: –     Traumatismo de alta energía (sospecha de fractura en pacientes politraumatizados) –     Criterios de alto riesgo de lesión (Neoplasia activa, riesgo de osteopenia…) –     Sospecha de fractura radiológica con sospecha de inestabilidad –     Enfermedades que causen rigidez o debilidad en columna vertebral. RMN: en desuso en los servicios de urgencias debido a la falta de disponibilidad. Se emplea en pacientes con focalidad neurológica. Indicaciones de RM urgente, previa IC a Rehabilitación: –     Déficit neurológico incompleto o progresivo en las primeras horas sin justificación en TAC.

 

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

A su llegada será fundamental establecer la gravedad de la lesión y la estabilidad del paciente. Para ello realizaremos una primera aproximación con el algoritmo X-ABCDE, si existe alteración en cualquiera de los apartados nos detendremos en su manejo.

Evaluaremos los signos de inestabilidad de dicha fractura, para ello existen una serie de indicadores de inestabilidad que se resumen en la Puntuación de gravedad y clasificación de la lesión dorsolumbar (TLICS) que en función del resultado permite establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Morfología	Compresión	1
	Estallido	2
	Traslación/rotación	3
	Distracción	4
Estado neurológico	Intacto	0
	Raíz nerviosa	2
	Lesión medular completa	2
	Lesión medular incompleta	3
	Síndrome de cola de caballo	3
Integridad de los elementos posteriores	Intactos	0
	Indeterminada	2
	Lesionados	3

 

• Menor o igual de 3: tratamiento no quirúrgico.
• Mayor o igual a 5: tratamiento quirúrgico.
• Puntuación de 4: se decidirá según el caso.

En caso de estabilidad el manejo será conservador y posteriormente será revisado en consultas de COT de zona.

Si existen signos de inestabilidad, será necesario realizar IC urgente a COT de guardia para valoración de tratamiento quirúrgico.

 

TRATAMIENTO AL ALTA

Fractura estable y descartado tratamiento quirúrgico de urgencia, alta a domicilio con las siguientes recomendaciones:

• Analgesia habitual (AINES/Paracetamol/Metamizol) cada 8 horas teniendo en cuenta alergias, comorbilidades e intensidad del dolor (escala EVA). Comenzar con primer escalón e intercalar y si añadimos opioides menores o mayores recordar derivar a MAP para evaluar (ver capitulo de manejo de dolor).
• Reposo en cama durante dos semanas, sin necesidad de material protésico.
• HBPM a dosis profiláctica (ver capitulo de anticoagulación).
• Movilización posterior progresiva con órtesis, el paciente se irá levantando con ayuda de corses dorsolumbares (apartado posterior).
• Revisión en consultas de COT en CEP Virgen de los Reyes en un mes.

 

TRATAMIENTO CONSERVADOR CON CORSÉ

El tratamiento conservador lo emplearemos para pacientes sin deterioro neurológico y con fracturas estables: fracturas por compresión, lesión de 1 de las columnas de Denis, lesiones de tipo A (AO), y puntuaciones TLICS inferiores a 4 puntos.

La inmovilización empleada más frecuente es una ortesis toracolumbosacra que mantendremos durante 10 a 12 semanas. Realizaremos un seguimiento en COT de zona con radiografías seriadas durante este tiempo para valorar la consolidación de la fractura y descartar la aparición de complicaciones como pueden ser la cifosis o pseudoartrosis.

El tratamiento conservador inicial consistirá en:

• 1ª y 2ª semana: en descarga, no puede realizar movimientos de carga axial para la columna, es decir, no puede ni deambular ni ponerse de pie ni sentado.
• 3ª y 4ª semana: permitimos sedestación y deambulación asociada a inmovilización de la columna con corsé asignado si buena tolerancia al dolor.
• Al mes se revisará en COT zona, para valorar que no exista mayor acuñamiento que en las rx previas, cifosis del paciente y valorar la tolerancia a la ortesis.

El tiempo de tratamiento conservador total suele durar entre 3 y 6 meses, dependiendo de la evolución de la fractura y de la tolerancia del paciente, realizándose una descorsetización progresiva a partir de los 2 meses de la fractura.

En la literatura actual no encontramos una clara indicación de la ortesis a usar en cada caso a pesar del amplio abanico de ortesis disponibles en el mercado. Es por ello, que a continuación intentaremos resumir los puntos clave sobre las distintas opciones que disponemos de tratamiento conservador:

• Faja lumbar: Se trata de una ortesis blanda que usaremos a modo protección para la zona lumbar. Su principal indicación es para analgesia de dolores crónicos o recurrentes de la zona lumbar, sin fracturas asociadas. Como ventaja tendremos la comodidad de empleo de este tipo de ortesis, potencialmente beneficiosos para pacientes con comorbilidades asociadas como pueden ser pacientes ancianos, frágiles, obesos, etc.
• Ortesis lumbosacra (Acrónimo: O-LS): Suelen tratarse de ortesis rígidas o semirrígidas que solemos emplear como tratamiento conservador de fracturas por debajo del nivel de L1. Este tipo de corsé nos servirá para descargar la zona lumbosacra, con lo cual conseguiremos tanto un aumento de la estabilidad en esta región (favorable para la consolidación de la fractura) como un efecto analgésico.

Seleccionaremos el grado de rigidez de nuestra ortesis dependiendo del grado de inestabilidad de la fractura que vamos a tratar, así como de las comorbilidades de nuestro paciente. Por lo que optaremos por ortesis más rígidas y estables en pacientes con fracturas con mayores criterios de inestabilidad, así como en aquellos que puedan tolerar este tipo de ortesis; mientras que, optaremos por ortesis semirrígidas en fracturas con apenas criterios de inestabilidad o en pacientes con dificultades para tolerar una ortesis rígida (pacientes muy ancianos, frágiles, obesos, etc).

• Ortesis toracolumbosacra (Acrónimo: TLS-O): Son las ortesis que emplearemos para el tratamiento conservador de fracturas por encima del nivel de L1. Es a este nivel entre T12-L1 donde encontramos la charnela toracolumbar, la cual es una región de transición entre la lordosis lumbar y la cifosis torácica, y es a este nivel que encontramos una región más inestable en la que debemos aumentar nuestro nivel de inmovilización para conseguir una mayor estabilidad en esta región.

Al igual que las ortesis lumbosacras (OLS), las TLS-O podrán ser ortesis rígidas o semirrígidas dependiendo de los mismos puntos descritos previamente (grado de inestabilidad de la fractura, comorbilidades del paciente, etc).

En fracturas torácicas altas por encima de T8 se usan corsé con apoyo mentoniano (T1-T2), debido a la aparición de la charnela cervicotorácica a nivel de C7-T1, es donde debemos valorar el uso de este tipo de ortesis TLS-O asociadas a un apoyo cervical.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN, INGRESO O ALTA

Los pacientes con fracturas estables y sin alteraciones neurológicas pueden tratarse de forma conservadora y manejo domiciliario, por lo que son candidatos de Alta Domiciliaria con las recomendaciones previas. Las fracturas candidatas a este manejo domiciliario son:

• A0
• A1: fracturas simples, con acuñamiento de una sola vértebra y pérdida de altura de la región anterior del cuerpo vertebral < 50% y cifosis < 30º.

No debemos olvidar la Derivación a Consultas de COT de zona (CEP Virgen de los Reyes) en un mes.

El resto de fracturas vertebrales deben considerarse potencialmente inestables y deben ser evaluadas por COT de guardia, al igual que aquellas fracturas con déficit neurológico.

 

ALGORITMO FRACTURAS VERTEBRALES

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bailey CS, Dvorak MF, Thomas KC, et al: Comparison of thoracolumbosacral orthosis and no orthosis for the treatment of thoracolumbar burst fractures: Interim analysis of a multicenter randomized clinical equivalent trial. J Neurosurg Spine 2009; 11 (3): 295-303.
3. Vilà-Canet G, García de Frutos A, Covaro A, Ubierna MT, Caceres E. Thoracolumbar fractures without neurological impairment: A review of diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2017 13;1:332-338
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5. Morrissey P et al. Surgical Decision Making for Thoracolumbar Spine Injuries in Polytrauma Patients. Instr Course Lect 2018;67:353–368
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