González Cámara, Matías

Vera Martín, Ramón

González Cardero, Eduardo

 

PARTE I: TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES Y COMPLICACIONES ODONTOLÓGICAS

A) TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

DEFINICIÓN: Los traumatismos dentoalveolares (TDA) se definen como lesiones derivadas de un impacto agresivo sobre las estructuras biológicas dentales y adyacentes. Prevalencia del 10-47%. Sexo masculino (2:1).

En la historia clínica hay tener en cuenta el tipo de dentición (en niños: temporal o definitiva) y tiempo transcurrido desde el traumatismo (en las avulsiones se considera factible la reimplantación del diente en las 2 primeras horas).  Además, el medio de transporte (la saliva, sangre, suero salino o leche) y lugar del traumatismo (grado de contaminación).

En la exploración es importante valorar la oclusión y el grado de movilidad dental.

Pruebas complementarias en servicio de urgencias: la Ortopantomografía (OPG).

 

SIGNOS, SÍNTOMAS, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

	DEFINICIÓN	ESQUEMA	EXPLORACIÓN	RX	TRATAMIENTO
LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS Y DE LA PULPA
Infracción Coronaria	Fractura incompleta sin pérdida de parénquima dental		Anodina	No necesaria OPG	Dieta blanda Analgesia Odontólogo
Fractura Coronaria No complicada	Fractura completa que afecta a esmalte y dentina. Sin exposición pulpar		Fractura de corona sin exposición pulpar	OPG	Dieta blanda Analgesia Odontólogo
Fractura Coronaria Complicada	Fractura completa que afecta a esmalte y dentina. Exposición pulpar		Fractura de corona con exposición pulpar	OPG	Dieta blanda Analgesia ATB* Odontólogo
Fractura Radicular	Solución de continuidad a nivel radicular que afecta a dentina, cemento y pulpa		Descenso dentario con movilidad leve	OPG	Dieta blanda Analgesia ATB* Odontólogo

 

	DEFINICIÓN	ESQUEMA	EXPLORACIÓN	RX	TRATAMIENTO
LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES (SIN DESPLAZAMIENTO DENTARIO)
Concusión	Lesión de estructuras de sostén sin aflojamiento ni movilidad		No se aprecia sangrado gingival	OPG	Dieta blanda Analgesia ATB* Odontólogo
Subluxación	Lesión de estructuras de sostén con aflojamiento		Se puede apreciar sangrado gingival	OPG	Dieta blanda Analgesia ATB* Odontólogo
LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES (CON DESPLAZAMIENTO DENTARIO)
Luxación intrusiva	Desplazamiento del diente dentro del alveolo. Conminución/fractura del alveolo		Se aprecia la impactación del diente dentro del alveolo	OPG	Analgesia Dieta blanda ATB* Odontólogo
Luxación extrusiva	Desplazamiento parcial del diente fuera de su alveolo		Desplazamiento del diente hacia fuera.	OPG	Analgesia Dieta blanda ATB* Ferulización por CMF si gran movilidad.  Si no es así, tratamiento por Odontólogo**
Luxación lateral	Desplazamiento del diente en una dirección diferente a la axial		Desplazamiento del diente en direcciones laterales	OPG	Analgesia Dieta blanda ATB* Ferulización por CMF si gran movilidad. Si no es así, tratamiento por Odontólogo**
Avulsión	Desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo		Ausencia del diente en alveolo	OPG	Limpieza Control de hemorragia ATB* Ferulización por CMF si factores de buen pronóstico***

*ATB: Antibioterapia con el objetivo de cubrir complicaciones. Referirse al Capítulo de infecciosas.

**Comentar con CMF: dependerá de los antecedentes del paciente y el contexto del traumatismo.

*** Criterios Favorables: Tiempo menor de 1h, medio de transporte adecuado y buena salud dental

 

ALGORITMOS DE MANEJO Y ACTUACIÓN EN TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*ATB: Antobioterapia con el objetivo de cubrir complicaciones. Referirse al Capítulo de Infecciosas

**Comentar con CMF. Dependerá de los antecedentes del paciente y el contexto del traumatismo

 

B) OTRAS COMPLICACIONES ODONTOLÓGICAS. SANGRADO TRAS PROCEDIMIENTO DENTAL

La hemorragia después de un procedimiento dental/exodoncia es una complicación común. Se considera normal la presencia de restos sanguíneos en la saliva hasta 8-12 horas después.

 

 

 

PARTE II: TRAUMATISMOS FACIALES. LESIONES DE PARTES BLANDAS Y FRACTURAS FACIALES

DEFINICIÓN

El trauma maxilofacial es aquel que compromete tanto partes blandas como óseas de la región facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados.

Tendremos que diferenciar entre trauma de partes blandas y trauma del esqueleto facial que se pueden presentar en solitario o en combinación.

1. A) Traumatismo Partes Blandas:

Heridas faciales que suponen solución de continuidad. En las urgencias del Hospital de Rehabilitación y Traumatología (HRT) serán subsidiarias de tratamiento por Cirugía Oral y Maxilofacial (CMF) las siguientes:

• Aquellas que ocupen a la mucosa intraoral.
• Aquellas que ocupen la parte externa oral comprometiendo al bermellón (labio rojo).
• Aquellas que se consideren transfixiantes entendiendo como transfixiante la que comunica en el mismo trayecto la cavidad oral con la piel.

1. B) Traumatismo Esqueleto Facial

El resultado del traumatismo en el esqueleto facial tendrá como consecuencia una Fractura Facial.

 

SIGNOS, SÍNTOMAS, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

TIPO DE FX	DEFINICIÓN	EXPLORACIÓN	IMAGEN	SIGNOS DE ALARMA	ACTITUD / TRATAMIENTO
TERCIO SUPERIOR
Frontal Afectan al hueso frontal. Importante descartar la afectación del muro posterior y su posible relación con fístula LCR		Valorar hundimiento	TAC s/cte cara y cráneo	Si afectación muro posterior contactar con NC   Si hundimiento evidente contactar con CMF	Si no desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA ATB* Evitar Valsalva**
Suelo órbita Comprometen el suelo orbitario. Importante el posible compromiso del Músculo Recto Inferior		Valorar: ·    Apertura ocular ·    Restricción en movilidad ocular ·    Diplopia ·    Enoftalmo	TAC s/cte cara y cráneo	Si gran contenido herniado, diplopia o enoftalmos evidente contactar con CMF	Si no desplazamiento ni diplopia o enoftalmo evidente puede ser ALTA. ATB* Evitar valsalva** Avisar epistaxis
Paredes lateral y medial Paredes orbitarias distintas al suelo. No suelen comprometer musculatura pero es importante descartarlo		Valorar: ·    Apertura ocular ·    Restricción en movilidad ocular ·    Diplopia ·    Enoftalmo	TAC s/cte cara y cráneo	Si gran contenido herniado, diplopia o enoftalmos evidente contactar con CMF	Si no desplazamiento ni diplopia o enoftalmos evidente puede ser ALTA ATB* Evitar Valsalva** Avisar epistaxis
Reborde orbitario inferior / superior Compromete a los rebordes orbitarios sin comprometer sus paredes		Valorar: ·    Función ocular como en las anteriores. ·    Hundimiento o escalón óseo con repercusión estética	TAC s/cte cara y cráneo	Diplopia Hundimiento o escalón con repercusión estética evidente	Si no signos de alarma, desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA ATB* Evitar Valsalva**
TERCIO MEDIO
NOE (Huesos Propios aislados es de manejo por CP) Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal		Valorar: ·    Función ocular ·    Repercusión nasal ·    Aumento de la distancia entre canto interno ocular y raíz nasal	TAC s/cte cara	Si importante conminución nasal así como desplazamiento de la distancia cantal contactar con CMF	Si no desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA. ATB* Evitar Valsalva**
Cigomática (malar) Fracturas del malar. Pueden comprometer a varios arbotantes del malar		Valorar: ·    Hundimiento en la zona ·    Apertura oral.	TAC s/cte cara	Si hundimiento con defecto estético o limitación apertura oral contactar con CMF Fracturas tetrapódicas suelden ser quirúrgicas, contactar con CMF	Si no desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA. ATB* Evitar Valsalva** Dieta triturada Evitar golpear la zona
Arco Cigomático Fracturas de arco cigomático		Valorar: ·    Hundimiento / escalón evidente en la zona ·    Apertura oral	TAC s/cte cara	Si hundimiento con defecto estético o limitación apertura oral contactar con CMF	Si no desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA. ATB* Evitar valsalva** Dieta triturada Evitar golpear la zona
Paredes antro/seno maxilar Fracturas que comprometen a las paredes de seno maxilar		Valorar: ·    Ausencia de otras fracturas asociadas ·    Estas fracturas de manera aislada no representan patología destacable	TAC s/cte cara	Si hundimiento con defecto estético o limitación apertura oral contactar con CMF	Si no desplazamiento ni hundimiento evidente puede ser ALTA. ATB* Evitar valsalva** Avisar epistaxis
Maxilar tipo lefort Fracturas del complejo maxilar con fractura de apófisis pterigoides		Valorar ·    Oclusión apertura oral ·    Movilidad del complejo maxilar. ·    Signos de la pinza positivo (Si existe movilidad maxilar al manipular desde la zona incisal)	TAC s/cte cara	Si maloclusión, desplazamiento o importante movilidad, contactar con CMF	Si no desplazamiento ni maloclusión evidente puede ser ALTA. ATB* Dieta triturada
TERCIO INFERIOR MANDIBULARES
Cuerpo Mandibular: ·  Sínfisis / Parasínfisis ·  Cuerpo ·  Ángulo Fracturas que comprometen a cualquier zona de la mandíbula		Valorar: ·    Oclusión y apertura ·    Movilidad de fragmentos mandibulares	OPG   Si dudas TAC s/cte cara	·     Maloclusión ·     Limitación apertura ·     Tumefacción	Comentar con CMF. Subsidiaria de IQx ATB* Dieta triturada
Condíleas Fracturas que comprometen a la zona condílea		Valorar: ·    Oclusión y apertura oral   (En ocasiones si no se aprecia en imagen pero la maloclusión es evidente debemos sospechar de este tipo de fractura)	OPG   Si dudas valorar TC Facial sin cte	·     Maloclusión ·     Limitación apertura ·     Tumefacción	Si desplazamiento importante o maloclusión comentar con CMF Si no maloclusión y buena apertura pueden ser ALTA ATB* Dieta triturada Ejercicios apertura precoz

*ATB: Antibioticos según Capitulo de Infecciosas

**Evitar maniobra de Valsalva: importante avisar a paciente para evitar maniobras como toser, coger peso, estornudar o sonarse la nariz.

ALGORITMO DE MANEJO DE TRAUMA FACIAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*ATB: refierirse al Capítulo de infecciones odontógenas

**Signos de Alarma en fracturas del tercio superior:

• Gran contenido herniado
• Restricción de la Movilidad
• Cierre de la apertura ocular
• Diplopía
• Enoftalmo

GLOSARIO DE SIGLAS

ATB: Antibiótico

CP: Cirugía Plástica

HHPP: Huesos propios de la nariz

LCR: Líquido Céfalo Raquídeo

NC: Neurocirugía

OPG: Ortopantografía

TAC s/cte: Tomografía Axial Computarizada sin contraste

 

IMÁGENES

Todas las imágenes usadas en este capítulo son:

Fotografía y Dibujos de: Matías González Cámara.

Edición y Montaje de: Herrera Grimaldos Lesbia Esther

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth. 5th edition. Wiley Blackwell. 2018.
2. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on prevention of sports-related orofacial injuries. Pediatr Dent. 2015; 37 (special issue): 71-5.
3. Sociedad Española de Odontopediatría. Protocolo para el Manejo y Tratamiento de los Traumatismos en Dentición Temporal y Permanente. 2011.
4. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: a review of the literature. Aus Dent J. 2016; 61: 4-20. Doi: 19.1111/adj. 12395.
5. Born CD, Jackson TH, Koroluk LD, Divaris K. Traumatic dental injuries in preschool-age children: Prevalence and risk factors. Clin Exp Dent Res. 2019; 5: 151-9. Doi: 10.1002/cre2. 165. eCollection 2019 Apr.
6. Flores, M.T., L. Andersson, J.O. Andreasen, L.K. Bakland, B. Malmgren, F. Barnett, C. Bourguignon, A. DiAngelis, L. Hicks, A. Sigurdsson, M. Trope, M. Tsukiboshi & T. Von Arx. 2007. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatology 23:196-202.
7. Kumbargere Nagraj S, Prashanti E, Aggarwal H, Lingappa A, Muthu MS, Kiran Kumar Krishanappa S, Hassan H. Interventions for treating post-extraction bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD011930. DOI: 10.1002/14651858.CD011930.pub3