Patología no traumática de rodilla

Patología traumática de miembros inferiores, Urgencias de Traumatología

Cobo Juez, Laura

Serrano de los Santos, María José

López Toajas, Alejandro

INTRODUCCIÓN

Para la evaluación y diagnóstico del adulto con gonalgia no traumática será útil realizar un planteamiento escalonado, valorando en primer lugar si el dolor proviene de la rodilla u otro origen si es periarticular o articular y en este último caso cual es la naturaleza del proceso que se realiza mediante la historia clínica y la exploración física.

*En el dolor referido la exploración de la rodilla no produce dolor que sí suele reproducirse al explorar la región afecta.

Fig 1. Esquema para el diagnóstico de gonalgia no traumática en el adulto.

Tipos de dolor articular: Principalmente se diferencian en la presencia o no de derrame articular y el análisis de líquido sinovial.

Mecánico: dolor articular sin derrame o con derrame articular mecánico. La patología más frecuente es la gonartrosis que puede cursar con derrame articular por sobrecarga o pequeños traumatismos y será de tipo mecánico.
Dolor inflamatorio: ante un dolor de tipo inflamatorio se debe realizar artrocentesis diagnóstica y procesar las muestras para recuento celular, bioquímica, Gram, cultivo y microscopia para detectar cristales.

Su análisis lo diferencia principalmente en tres situaciones que no son excluyentes: estudio de cristales positivo, microbiológico positivo o estudio de cristales y cultivo negativo. En las dos primeras el estudio del líquido proporciona el diagnóstico, mientras que en la última hay que realizar un diagnóstico diferencial entre artropatías inflamatorias. Existe un cuarto tipo, la presencia de sangre en el líquido sinovial, hemartros, generalmente relacionado con traumatismos, tuberculosis, alteraciones de la coagulación, etc.

	NORMAL	MECÁNICO	INFLAMATORIO	PURULENTO	HEMARTROS
ASPECTO	Transparente, incoloro.	Transparente, amarillo claro.	Turbio, amarillo.	Opaco, blanquecino.	Turbio, sanguinolento.
LEUCOCITOS /mm3	<200	200-2.000	2.000-5.000	>50.000	< 5.000
PMN (%)	<25%	<25%	>70%	>85%	<60%
GLUCOSA (mg/dl)	0-10	0-10	0-4	20-100	0-20
PATOLOGÍAS ASOCIADAS	–	Artropatías degenerativas, condromatosis, oteocondritis disecante.	Artritis microcristalinas, LES, AR.	Característico de artritis séptica, raro en microcristalinas o AR.	Artritis neuropática, tuberculosis, traumática, alteraciones de coagulación.

Tabla: Examen de líquido sinovial.

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
PATOLOGÍA ARTICULAR MECÁNICA
Coxartrosis	Puede haber deformidad articular de consistencia ósea, Desviación angular en varo o valgo Crepitación al tacto. Derrame. Dolor que empeora en movimiento y mejora en reposo en región femoropatelar, femorotibial o ambas. Rigidez < 30 min. Crujido. Limitación funcional. Bloqueo articular.	Anamnesis Exploración física. Maniobra del cepillo: positiva cuando al ejercer presión de la rótula sobre el fémur y movilizarla medio-lateral y supero-inferior provocaremos dolor. Signos del peloteo o choque rotuliano*si derrame. Radiografía: clasificación de Kellgren y Lawrence (existe disociación clínico-radiológica).	Educación sanitaria. Pérdida de peso. Descarga articular. Ejercicio físico. Reposo relativo en fases de agudización. Tto farmacológico oral: Paracetamol (de elección en dolor leve). SYSADOA: Condroitin sulfato. AINE. Opioides. Tto farmacológico tópico: Diclofenaco. Capsaicina. Infiltración intraarticular con corticoides. Control por médico de atención primaria.
Necrosis avascular	Dolor agudo en región medial. Limitación funcional. Crepitación articular. Aumenta por la noche y con la actividad física.	Anamnesis Exploración física. Radiografía: en fases precoces es normal. Esclerosis. Cambios quísticos, pérdida de morfología normal, reducción del espacio articular y artritis secundaria.	Educación sanitaria. Pérdida de peso. Descarga articular. Ejercicios. Tto farmacológico: Paracetamol. AINE. Opidoides. Control por médico de atención primaria. Si estadio avanzado derivación a COT.

Tabla: Esquema sobre patología articular no traumática mecánica de rodilla.

*Signo del peloteo o choque rotuliano: sujetar la rodilla con ambas manos, situando una sobre el muslo y otra en la pierna, se deslizan entonces hacia la rótula, efectuando al mismo tiempo una expresión para comprimir los fondos de saco subcuadricipital y peritibial, y así acumular líquido sinovial bajo la rótula. Con el dedo índice de la mano situada en la pierna presionamos sobre la rótula. Si hay derrame, notaremos que la rótula se hunde, percibiendo el choque entre la rótula y los cóndilos femorales.

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE ARTROSIS DE KELLGREN Y LAWRENCE
GRADO	HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Grado 0 (normal)	Radiografía normal.
Grado 1 (dudoso)	Dudoso estrechamiento de la interlínea. Posible osteofitosis.
Grado 2 (leve)	Posible estrechamiento de la interelínea. Osteofitosis.
Grado 3 (moderado)	Estrechamiento de la interlínea. Moderada osteofitosis. Esclerosis leve. Posible deformidad de los extremos óseos.
Grado 4 (severo)	Marcado estrechamiento de la interlínea. Abundante osteofitosis. Esclerosis severa. Deformidad de los extremos óseos.

Tabla: Clasificación radiológica de gonartrosis de Kellgren y Lawrence.

CLASIFICACIÓN

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA

Reumática:

Inflamación de la articulación aguda si <6 semanas.

Dolor intenso de predominio nocturno que no desaparece con el reposo y aumenta con la movilización.

Tumefacción.

Hipertermia local.

Rubor cutáneo.

Impotencia funcional en todos los ejes.

Fiebre.

Anamnesis

Exploración física.

Signo del peloteo positivo.

Analítica (hemograma, bioquímica, coagulación).

Estudio líquido sinovial (aspecto macroscópico, estudio citológico y bioquímico, cultivo, tinción Gram, examen de cristales).

Radiografía en proyección anterposterior y lateral.

Reposo e inmovilización en posición funcional.

Artocentesis.

Tto farmacológico oral:

Paracetamol.

Opioides.

Evitar AINE.

Derivación a CAL.

Por cristales:

pseudogota, por depósito de PFCD.

Tto farmacológico:

Colchicina oral

AINE.

Glucocorticoides

Si pseudogota: infiltración con glucocorticoides

Séptica:

Afecta articulaciones grandes.

S. aureus es el patógeno más frecuente.

Especial atención a pacientes con prótesis por posible desarrollo de artritis séptica. Agentes implicados: S aureus, S epidirmidis, enterobacterias, Pseudomonas.

¡PRECISA INGRESO!

Interconsulta con COT.

Analgesia:

Metamizol i.v. (ej: metamizol 2g/8h)

AINE i.v.

(ej: dexketoprofeno 50 mg/8h).

Antibioterapia empírica: Cloxacilina 2g/6h + ceftriaxona 2g/24h.

Si protésica vancomicina 1g/12h + ciprofloxacino 400 mg/12h.

Artrocentesis evuacuadora.

Hemartros:

Principales causas de hemartros: traumáticas, TBC, alteraciones de la coagulación.

Artrocentesis evacuadora si a tensión de < 24h y/o dolor intenso.

Reposición de factores de coagulación deficitarios.

Tto según causa.

Derivación a CAL.

Tabla: Diagnóstico y tratamiento de patología articular inflamatoria aguda.

CLASIFICACIÓN		SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
PATOLOGÍA PERIARTICULAR
Tendinopatía	T. rotuliana	Dolor localizado adyacente a polo inferior de la rótula. Es la más frecuente de la rodilla (“rodilla del saltador”).	Anamnesis. Exploración física: Es característica la aparición de dolor al realizar movimiento contrarresistencia.	Reposo relativo. Descarga articular. Estiramientos y ejercicios. Vendaje funcional. Analgesia: Paracetamol. AINE (limitado a fases agudas). Opioides.
	T. anserina	Dolor sobre la inserción de pata de ganso (más frecuente en pacientes con artrosis).
	T. cuadricipital	Dolor localizado adyacente al polo superior de la rótula.
	T. bíceps femoral	Dolor localizado en región posteroexterna de la articulación.
Bursitis	B.infrarrotuliana	Dolor y tumefacción localizada en región anterior al tendón rotuliano.	Anamnesis. Exploración física. Aspiración del contenido si sospecha de sobreinfección. Ecografía si duda diagnóstica.	Reposo relativo. Estiramientos y ejercicios. Frío local. Analgésicos: Paracetamol. AINE (de elección en fase aguda). Opioides.
	B. prerrotuliana	Dolor y tumefacción localizada por delante de la rótula, lo que hace difícil su palpación (“rodilla de beata”). Se diferencia del proceso articular porque la movilidad dee la rodilla está conservada.
	B. iliotibial o sdr de la banda iliotibial	Dolor y tumefacción en cara superoeexterna de la rodilla, sobre el cóndilo femoral externo.
	Quiste de Baker	Dolor y tumefacción en hueco poplíteo. Se caracteriza por presentar una consistencia más dura a la palpación en extensión que en flexión.
Sdr patelofemoral		Dolor retrorrotuliano en la mayoría hacia medial. Se exacerba con la actividad, al subir y bajar escaleras o en cuclillas. Sensación de inestabilidad. Chasquido rotuliano.	Anamnesis. Exploración física.	Reposo relativo. Modificación del estilo de vida. Ejercicios isométricos. Estiramientos. Vendaje funcional. Analgesia: Paracetamol. AINE. Opioides.

Tabla: Esquema diagnóstico y tratamiento de patología periarticular aguda.

ALGORITMO MANEJO BÁSICO DE GONALGIA

*Las derivaciones a COT se realizarán desde Atención Primaria

DERIVACIÓN A CONSULTAS

Derivación a consultas de aparato locomotor (CAL):

Artritis (mono/poliartritis) sin seguimiento actual por Reumatología.
Hemartros de causa no traumática.

BIBLIOGRAFÍA

Vergara Hernández J, Díaz Peral MR, Ortega Cabezas A, Blanco Leira JA, Hernández Cataño JM, Pereda Herrera A, et al. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. Semergen. 2004;30(5):226–44.
Isasi Zaragoza C. Protocolo diagnóstico de la gonalgia. Medicine [Internet]. 2005;9(32):2137–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211344905736122.
Pulido Morillo FJ. Diagnóstico. En: Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis. OMC. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: IM&C, S.A.; 2008.
Francisco Javier Vaquero Martín, J Coordinador. Manual del residente de C.O.T. de la SECOT. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología: 2014.
Asencio, C; Gonzalez, P. (2022). Handbook del Médico de Guardia. Madrid. Marban. ISBN 978-84-18068-51-5. Holgado Fernández, M. (2022). Manual Básico de Urgencias en Traumatología. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-1382-019-4.

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