Silva Domínguez, María Lucía

Díaz Padilla, Marina

Pereira Mosquera, Eduardo

 

FRACTURA DE CADERA

El mecanismo lesional variará en cada tipo de fractura, muy frecuente en pacientes ancianos en caídas desde su altura.

FRACTURAS INTRACAPSULARES
Son fracturas intraarticulares. Comprometenlca cabeza del fémur o el cuello femoral anatómico, por lo que interrumpen el aporte vascular, se ven en traumatismos de alta energía asociándose a luxación posterior.
Clasificación de Garden para las fracturas de cuello femoral
Tipo I	Tipo II	Tipo III	Tipo IV
Fractura no desplazada, incompleta o impactada en valgo.	Fractura completa, no desplazada.	Fractura completa con desplazamiento parcial en varo y generalmente en retroversión.	Fractura completa y desplazamiento total.

 

FRACTURAS EXTRACAPSULARES
Las más frecuentes en el anciano. Son fracturas extraarticulares. Suponen un problema mecánico más que de vascularización. Son las más frecuentes y se ven más en mujeres. Pueden ser:
Pertrocantéreas (las más frecuentes)	Subtrocantéreas	Del trocánter mayor	Del trocánter menor
Clasificación de Boyd y Griffin – Según sus características se clasifican en:
Tipo I	Tipo II	Tipo III	Tipo IV
No desplazada, estables y sin conminución.	Estables con mínima conminución.	Gran área posteromedial conminuta.	Intertrocantérea y subtrocantérea.

 

MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
FRACTURA DE CADERA
Paciente anciano: Caída desde propia altura. Paciente joven: Traumatismo de alta energía como accidente vial o deportivo.	Clínica/Exploración: dolor e impotencia funcional total. A veces podemos ver hematoma en cara interna del muslo. Acortamiento + aducción + rotación externa en la mayoría de los casos. En casos de fractura de cabeza femoral y luxación posterior: flexión + aducción + rotación interna (posición del “bañista sorprendido”).	Radiografía AP y axial de cadera bilateral: En la proyección AP podemos utilizar las líneas de Stenon como referencia, si encontráramos un salto o discontinuidad en ellas, sería indicativo de fractura. En la proyección axial, la línea media del fémur debe continuarse con el centro de la cabeza femoral. Valorar realización de TAC si sospecha de afectación acetabular o cabeza femoral.	Canalización de vía periférica. Analítica: perfil preoperatorio. Analgesia intravenosa (AINE/Paracetamol/Metamizol). Valorar fluidos. Interconsulta a COT de guardia para valoración del paciente, en la mayoría de los casos se precisa de tratamiento quirúrgico cuya técnica dependerá del tipo de fractura.

 

LUXACIONES DE CADERA

Lesión grave normalmente como consecuencia de un traumatismo de alta energía y asociada a otras lesiones.

	LUXACIÓN ANTERIOR	LUXACIÓN POSTERIOR
Epidemiología	Menos frecuente	La más frecuente
Mecanismo lesional	Se deben a fuerzas de abducción y rotación externa. Es frecuente que la cabeza del fémur esté impactada o que haya fracturas osteocondrales asociadas. Si la cadera está flexionada, se produce luxación interior u obturatriz. Si está en extensión, se produce luxación superior o pubiana.	Suelen producirse tras accidentes de tráfico de alta energía con choque directo de la rodilla contra el salpicadero, causando fuerza lesiva directa contra el fémur en sentido posterior1
Clínica/exploración	Dolor e impotencia funcional total. Veremos el miembro en flexión (luxación inferior) o extensión (luxación superior), abducción y rotación externa.	Dolor e impotencia funcional total. Veremos el miembro en aducción y rotación interna. Explorar nervio ciático para descartar lesión.
Pruebas complementarias	Radiografía AP: ·     Luxación anterior: La cabeza del fémur parece más grande y se superpone al acetábulo interno o al agujero obturador. ·     Luxación posterior: La cabeza del fémur parece más pequeña y se ve desplazada hacia arriba. Radiografía con proyecciones oblicua-obturatriz e ilíaca (proyecciones de Judet): Facilitan el diagnóstico y la localización de la luxación, así como visualizar si hay fracturas transversales o de la pared posterior. Valorar necesidad de TAC si existen dudas.
Tratamiento y manejo en urgencias	Canalización de vía periférica Analítica: perfil preoperatorio Analgesia intravenosa (AINE/Paracetamol/Metamizol). Valorar fluidos. Interconsulta a COT de guardia para valoración. El tratamiento debe ser la reducción, que puede ser abierta o cerrada (de elección), dependiendo de las características del paciente y la luxación.

¹En las luxaciones posteriores son frecuentes las lesiones asociadas de la rodilla ipsilateral causadas por el traumatismo directo por lo que es fundamental explorar adecuadamente la estabilidad de la articulación, así como la presencia de derrame articular. Algunos pacientes tienen, además, impactación de la cabeza del fémur visible en las radiografías estándar o en el TAC.

²Antes y después de cualquier intento de reducción, tenemos que realizar exploración neurológica completa.

 

MUSLO, DIÁFISIS FEMORAL

EPIDEMIOLOGÍA	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
FRACTURA DIÁFISIS FEMORAL
Típica en pacientes jóvenes tras accidente de tráfico o laborales (urgencia traumatológica) y mujeres ancianas tras caída desde su altura.	Dolor, deformidad, acortamiento y rotación externa del miembro OJO: pueden causar shock hipovolémico.	Radiografía simple tanto anteroposterior como lateral. Importante desvestir para descubrir posibles heridas y descartar posible fractura abierta*1.   Exploración neurovascular minuciosa	Canalizar VVP, analítica con coagulación (determinación rápida de INR si anticoagulación), analgesia, valorar fluidos.   Interconsulta a COT de guardia: el tratamiento suele ser quirúrgico.   En fracturas abiertas, iniciar tratamiento antibiótico precoz*2.

 

*1 CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON DE FRACTURAS ABIERTAS
TIPO
I	Herida cutánea limpia de < 1cm de diámetro.
II	Herida de > 1cm y < 10 cm con importante lesión de partes blandas.
III	A: Herida de > 10 cm con adecuada cobertura ósea.
	B: Importante lesión de partes blandas con defecto de cobertura.
	C: Lesión vascular asociada que requiere valoración.

Tabla: Clasificación de Gustilo y Anderson de fracturas abiertas.

 

^*2Antibioterapia según tipo de fractura abierta:

• Gustilo I: Cefalosporina de 3a generación IV durante (24 h).
• Gustilo II: Cefalosporina de 3a generación IV +/- aminoglucosido IV (24-72h).
• Gustilo III: Cefalosporina de 3a generación IV +/- aminoglucosido IV (72h).

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Court-Brown, C. M. (2015). Rockwood and Green’s Fractures in Adults 8th edition.Edinburg: Wolters Kluwer. ISBN 978-1-4511-7531-8.
2. Kenneth A. Egol, K. J., & Zuckerman, J. D. (2015). Handbook of fractures, 5th edition. New York: Wolters Kluwer. ISBN 978-1451193626.
3. McRae. (2006). Ortopedia y Fracturas. Madrid: MARBAN. ISBN 978 -8471013125.
4. Thomas P. Ruedi, W. M. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de fracturas. Davos: MASSON. ISBN 9788445811115.
5. Asencio, C; Gonzalez, P. (2022). Handbook del Médico de Guardia. Madrid. Marban. ISBN 978-84-18068-51-5.
6. Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, J. (2003). Medicina de Urgencias y Emergencias, Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-8086-469-5.
7. Holgado Fernández, M. (2022). Manual Básico de Urgencias en Traumatología. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-1382-019-4.
8. García Vivar ML, Galindez Aguirregoikoa E, García Llorente JF, Aranburu Albizuri JM. Protocolo diagnóstico de la cadera dolorosa. Medicine.2009:10(33):2229-32