Silva Domínguez, María Lucía

Díaz Padilla, Marina

Pereira Mosquera, Eduardo

 

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO

Son también un motivo frecuente de consulta en urgencias.

Para disminuir la variabilidad y evitar realización de pruebas innecesarias existe la Regla del tobillo de Ottawa.

De esta manera, realizaremos radiografía de tobillo a un paciente con traumatismo de tobillo si cumple un solo criterio de los siguientes:

1. Dolor en la zona maleolar y al menos una de las circunstancias siguientes:
   • Dolor a la palpación ósea en los 6cm distales del borde posterior o punta del maléolo externo.
   • Dolor en localización similar pero referido al maléolo medial.
   • Incapacidad para dar 4 o más pasos y mantener el peso a nuestra exploración.
2. Si existe dolor en la zona del mediopié y al menos una de las siguientes circunstancias:
   • Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
   • Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides.
   • Incapacidad para mantener el peso y andar al menos 4 pasos a nuestra exploración.

 

ESGUINCE DE TOBILLO

Importante el mecanismo lesional y la exploración física para su diagnóstico.

Típico en adolescentes y adultos jóvenes.

Las lesiones más frecuentes son las del ligamento lateral externo.

Se producen por torsión o inversión forzada.

 

LESIONES LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO
1º grado Distensión con mínimo desgarro	Clínica	Dolor perimaleolar, capacidad para sostenerse en bipedestación, ligero edema, presión ósea negativa.
	Diagnóstico	Clínico: dolor sin limitación funcional. Radiografía AP y lateral de tobillo normales.
	Tratamiento	Vendaje compresivo. Hielo local. Elevación del miembro y reposo funcional. Analgesia con AINE. Seguimiento MAP.
2º grado Distensión con desgarro parcial	Clínica	Dolor perimaleolar intenso, edema moderado, capacidad para sostener bipedestación, pero con dificultad. Pequeña equimosis y dificultad para la movilidad.
	Diagnóstico	Clínico: dolor a la palpación e impotencia funcional por dolor. Radiografía AP y lateral de tobillo normales.
	Tratamiento	Valorar férula posterior. HBPM. Hielo local. Elevación del miembro y reposo funcional. Analgesia con AINE. Revisión en COT de zona en 2 semanas (según posibilidad para cargar).
3º grado Rotura completa	Clínica	Dolor muy intenso, aunque puede no doler. Deformidad, equimosis importante. Incapacidad para sostener su peso.
	Diagnóstico	Cajón anterior + y bostezo. Inestabilidad articular. Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo para descartar otras lesiones OJO: realizar exploración neurovascular.
	Tratamiento	Férula posterior. HBPM. Consulta en COT de zona en 2 semanas.

 

FRACTURAS DE TOBILLO

Son las fracturas más frecuentes del miembro inferior.

Los más afectados son los jóvenes deportistas y las mujeres obesas de mediana edad.

Son habitualmente bimaleolares.

FRACTURAS DE TOBILLO
Mecanismo lesional	Se pueden deber a un mecanismo de alta energía o a simples torceduras o caídas desde la propia altura. Lo más frecuente es un traumatismo indirecto con giro.
Clasificación	Infrasindesmales	Transindesmales	Suprasindesmales
	Transversal del peroné +/- vertical del maléolo tibial o avulsión aislada del peroné.	A nivel de la sindesmosis +/- maléolo tibial.	Fractura horizontal de maléolo interno +/- externo +/- arrancamiento de ligamento deltoideo.
		En transindesmales y suprasindesmales à buscar lesión de ligamento deltoideo.
Clínica	Dolor brusco e impotencia funcional localizado en zona afecta según el tiempo de lesión. Si hay lesión ligamentosa, puede haber asociada una luxación.
Diagnóstico	Radiografía simple AP y lateral. OJO: ante la sospecha y la normalidad de la radiografía, realizar otra proyección que incluya toda la pierna para descartar fractura de Maisonneuve (fractura de peroné proximal + maléolo interno) ó de Dupuytren (fractura de peroné distal + maléolo interno).
Tratamiento	En general es quirúrgico, realizar interconsulta a COT de guardia.

 

LUXACIÓN DE TOBILLO

Aislada y sin asociar fracturas es una lesión extremadamente rara. En el 50% de los casos se trata de una fractura/luxación abierta.

LUXACIÓN DE TOBILLO
Mecanismo lesional	Secundaria a mecanismos violentos o politraumatizados.
Diagnóstico	Dolor, deformidad, impotencia funcional. Radiografía AP y lateral de tobillo.
Tratamiento	Canalizar VVP: Analgesia, valorar líquidos y analítica. IC a COT de guardia: Reducción urgente +/- cirugía.

 

ALGORITMO DE MANEJO

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL PIE

El pie es una estructura compleja que se puede dividir en tres regiones divididas por dos articulaciones principales:

1. Retropié: astrágalo y calcáneo.
2. Mediopié: escafoides, cuboides y las tres cuñas.
3. Antepié: metatarsianos y falanges.

 

FRACTURAS DE RETROPIÉ

	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Fractura del astrágalo	Caída desde altura	Dolor, tumefacción e impotencia funcional para cargar. Importante la valoración neuromuscular y de partes blandas.	Radiografía AP, oblicua, lateral del pie y proyección de Harris. Será conveniente completar estudio con TC que ayudará a la planificación quirúrgica si es necesario.	IC a COT de guardia. Férula suropédica posterior en la mayoría de los casos.
Fractura del calcáneo	Lesiones de alta energía y caída desde altura.			IC a COT de guardia. Fracturas pequeñas y no desplazadas puede ser tratamiento conservador con vendaje o férula suropédica.

 

FRACTURAS DE MEDIOPIÉ

	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Fractura escafoides tarsiano	Las fracturas del escafoides suelen estar relacionadas con la práctica deportiva (fracturas por estrés), caídas de cierta altura, golpes directos o accidentes de tráfico. Con frecuencia se asocian a lesiones del cuboides y las cuñas.	Desde el dolor crónico y debilidad en las fracturas por estrés, hasta la deformidad, tumefacción y equimosis de la bóveda plantar en las lesiones agudas.	Rx anteroposterior, lateral y oblicuas de pie. Si es posible, hacer una radiografía con apoyo uniplantar para descartar la existencia de inestabilidad (luxación o subluxaciones). La TC es útil para el diagnóstico de fracturas por estrés.	Fracturas sin desplazamiento y estables: férula posterior + HBPM + Analgesia.  Derivar a COT de zona. Fracturas con desplazamiento mayor de 2 mm o signos de inestabilidad: IC a COT de guardia.
Fractura cuboides tarsiano	Pueden ser secundarias a torsiones del pie o como consecuencia de traumatismos de alta energía. Usualmente vienen asociadas a lesiones del escafoides o formando parte de una fractura-luxación de Lisfranc.	Se acompaña de tumefacción, dolor y equimosis sobre la cara lateral de la bóveda plantar.	Radiografías anteroposterior, lateral, oblicuas y en carga monopodal, si es posible. La TC es muy útil para del diagnóstico y planificación quirúrgica de estas lesiones.	Fracturas aisladas, estables y sin desplazamiento inmovilización con férula posterior + HBPM + analgesia. Resto de fracturas: IC a COT de guardia para valorar cirugía.

 

Las fracturas y luxaciones de las cuñas normalmente se observan junto a lesiones tarsometatarsianas. Las fracturas/luxaciones de estos huesos requieren fuerzas intensas que usualmente dejan como consecuencia graves lesiones ligamentosas. El dolor se localiza sobre la región cuneiforme o tarsometatarsiana del dorso del pie. Debemos hacer además de las proyecciones radiológicas habituales, las de apoyo uniplantar para descartar inestabilidad. La TC es útil en este tipo de lesiones.

Las fracturas/luxaciones estables se tratan de manera ortopédica con férula posterior + HBPM. Valorar IC a COT de guardia.

 

FRACTURA-LUXACIÓN DE LISFRANC
Disrupción de la articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc que causa gran inestabilidad y deformidad incapacitante del mediopié, aumentado el riesgo de alteraciones vasculares y síndrome compartimental.
Localización	Unión tarsometatarsiana (mediopié-antepié)
Signos y Síntomas	Dolor intenso, tumefacción, deformidad y hematoma en mediopié
Diagnóstico	Radiografía AP del pie, oblicua, lateral del pie, así como posiciones forzadas para determinar la inestabilidad. Normalmente se precisa de la realización de TC para su diagnóstico, que debe ser infundado desde la sospecha clínica.
Tratamiento	Normalmente requiere de tratamiento quirúrgico. Realizar IC a COT de guardia.

 

FRACTURAS DE ANTEPIÉ

	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	TRATAMIENTO
Fracturas metatarsianas*	Torsión, aplastamiento o caída de objeto sobre el pie.	Inflamación y dolor a la altura del metatarso afectado. A veces imposibilidad para cargar y hematoma en cara anterior del pie.	Fx poco desplazadas: férula posterior + HBPM. Fx desplazadas o múltiples: IC a COT de guardia para valorar necesidad de reducción. Férula suropédica posterior + HBPM. Luxación aislada o asociada a fractura: IC a COT de guardia.
Fracturas de falanges	Traumatismo directo	Inflamación, dolor y hematoma a nivel de falange afectada	Inmovilización mediante sindactilia con el dedo más próximo internamente durante 2-3 semanas. Si existe luxación aislada o asociada a fractura, realizaremos reducción previa a la inmovilización con sindactilia.

*Una fractura-avulsión de la base del segundo metatarsiano indica de forma indirecta una afectación del ligamento de Lisfranc.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Court-Brown, C. M. (2015). Rockwood and Green’s Fractures in Adults 8th edition.Edinburg: Wolters Kluwer. ISBN 978-1-4511-7531-8.
2. Kenneth A. Egol, K. J., & Zuckerman, J. D. (2015). Handbook of fractures, 5th edition. New York: Wolters Kluwer. ISBN 978-1451193626.
3. McRae. (2006). Ortopedia y Fracturas. Madrid: MARBAN. ISBN 978 -8471013125.
4. Thomas P. Ruedi, W. M. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de fracturas. Davos: MASSON. ISBN 9788445811115.
5. Asencio, C; Gonzalez, P. (2022). Handbook del Médico de Guardia. Madrid. Marban. ISBN 978-84-18068-51-5.
6. Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, J. (2003). Medicina de Urgencias y Emergencias, Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-8086-469-5.
7. Holgado Fernández, M. (2022). Manual Básico de Urgencias en Traumatología. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-1382-019-4.
8. García Vivar ML, Galindez Aguirregoikoa E, García Llorente JF, Aranburu Albizuri JM. Protocolo diagnóstico de la cadera dolorosa. Medicine.2009:10(33):2229-32