Morales Montaño, Samuel

Mesa Rodríguez, Pedro

Oviedo López, Lydia

 

DEFINICIÓN

La amputación traumática es la pérdida de una parte del cuerpo, habitualmente una extremidad, que ocurre a consecuencia de un accidente o lesión.

El reimplante suele realizarse normalmente en amputaciones traumáticas de la extremidad superior, en la extremidad inferior suele recurrirse a la amputación definitiva ya que una prótesis proporciona un buen resultado funcional.

 

VALORACIÓN ANTE UNA AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA

• Tipo de amputación:
  • Amputación total o completa: Existe una separación entre el segmento distal y proximal (por un lado, el muñón y por el otro el segmento amputado).
  • Amputación parcial o incompleta: Es una lesión que pese a producir un corte, no llega a producir una separación completa del tronco o segmento proximal. Previsiblemente mejor funcionalidad, al haber aún unión.
• Tiempo de isquemia: cada tejido tiene una viabilidad según el tiempo transcurrido. A tener en cuenta, a mayor tiempo de isquemia, mayor riesgo de infección.
  • Zonas de gran cantidad de tejidos blandos (ej.: antebrazo) tienen baja tolerancia a la isquemia (no superar las 6-8 horas hasta la reimplantación).
  • Tejidos con menor cantidad de tejidos blandos (ej.: los dedos) mantienen buenos resultados hasta 8 horas después de producirse la lesión si se mantiene caliente y hasta 24 horas si se mantiene en frío.
• Enfermedades concomitantes, tabaquismo y tóxicos, dificultan la posibilidad de reimplante exitoso por la aparición de complicaciones.
• Edad: las posibilidades de reimplanten disminuyen por las comorbilidades y las alteraciones vasculares presentes.
• Grado funcional previsible de la extremidad reconstruida con éxito vs la funcionalidad previsible conseguida mediante adaptación a prótesis y capacidad del paciente para afrontarlo.

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE REIMPLANTE DEL MIEMBRO SUPERIOR

INDICACIONES

• Primer dedo de la mano o pulgar: Es la más importante. En algunos casos se puede valorar la transposición de algún dedo de la mano para suplir la función del pulgar.
• Amputación de múltiples dedos: Se prioriza la reimplantación de primer y segundo dedo para, al menos, conservar la función de pinza de la mano.
• Dedo único no pulgar: La indicación de reimplante es controvertida ya que la reimplantación de un único dedo con una función limitada puede afectar negativamente al resto de función de la mano.
• Amputaciones a nivel de palma de la mano: Suelen ser de manera general indicación de reimplante, ya que cualquier resultado mínimamente funcional tendrá mejores resultados que no intentar el reimplante.
• Casi siempre cuando el paciente es un niño.

 

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Gran destrucción del miembro amputado o degloving.
• Amputaciones a distintos niveles del miembro.
• Arterioesclerosis.
• Tiempo de isquemia prolongado.
• Falta de compromiso o incumplimiento con la rehabilitación.
• Nivel de amputación proximal a la inserción de flexor superficial: por la dificultad técnica y la deficiencia funcional que suelen dejar.

 

ABORDAJE DEL PACIENTE CON UNA AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA

Seguir la sistemática ABCDE y Soporte Vital Avanzado al Trauma (XABCDE), posteriormente seguir el orden “vida-funcionalidad-estética”. Esta sistemática debe llevarse a cabo siempre en el mismo orden e ir reevaluando constantemente, evitando pasar a la siguiente evaluación sin asegurarse del control de la previa.

1.      Control de la hemorragia eXanguinante (X):

• Compresión directa y/o vendaje compresivo.
• Torniquete: recomendado sólo en caso de que no se pueda controlar la hemorragia por otros métodos. Potenciales peligros del torniquete:
  • Daño vascular, muscular o nervioso que impida el reimplante posterior.
  • Complicaciones sistémicas de la compresión de la extremidad (acidosis, hiperkaliemia, shock).
• Agentes hemostáticos tópicos de uso en el ámbito prehospitalario.

2.      Evaluación del muñón y la parte amputada:

Con precaución y de forma meticulosa, valorando el estado de estructuras nerviosas, vasculares, óseas y partes blandas. Es recomendable reducir la deformidad esquelética que pueda comprometer la vascularización.

3.      Control del dolor:

Mediante escala visual analógica (EVA)1-10/10. Para un correcto control de dolor, según el nivel de intensidad se administrarán AINES o analgésicos tipo paracetamol, valoraremos continuar escalando hasta control adecuado hasta tercer escalón con mórficos (Fentanilo 1-3mcg/Kg, Petidina 50mcg o Mórfico 0,1mg/Kg).

4.      Pruebas complementarias:

Realizar GSV, estudio radiográfico (incluyendo el miembro amputado) y analítica con hemograma, coagulación y bioquímica con ionograma, así como pruebas cruzadas en caso de necesidad de transfusión. Se recomienda solicitar estudio ROTEM 756525 y, en caso de extremidad proximal valorar activar protocolo de trasfusión masiva (312626).

5.      Prevención antibiótica:

Se debe administrar profilaxis antitetánica (tabla 1) y antibioticoterápica (Cefazolina 2g IV + Tobramicina 2 mg/Kg/IV).

6.      Manejo de la porción amputada:

• Ninguna parte del cuerpo es demasiado pequeña o se encuentra demasiado afectada como para no conservarla.
• La porción amputada debe permanecer con el paciente.
• Cuidado de la porción amputada:

1. Lavado profuso de la extremidad con suero fisiológico para retirar elementos contaminantes y suciedad de la herida.
2. Envolver el segmento amputado en una gasa estéril y húmeda.
3. Colocar en una bolsa de plástico sellada o lo más aislada posible.
4. Depositar la bolsa con el segmento amputado en un recipiente con agua helada (2/3 hielo, 1/3 agua). Importante: no colocar la porción amputada directamente en hielo para evitar la congelación.

 

La decisión final del tratamiento debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar del centro receptor que incluya al menos dos especialidades: cirugía ortopédica y cirugía plástica.

Cuando se descarta el reimplante, se debe valorar realizar una amputación temprana. La principal indicación de ésta es la del paciente en estado grave/muy grave, en la que es prioritario salvar la vida por encima de la extremidad.

La amputación ha de considerarse como un procedimiento de restauración de funcionalidad de la extremidad para el paciente, sirviendo la prótesis como una extensión de la propia extremidad.

En general una amputación será más funcional cuanto más distal sea y, por el contrario, tendrá menos complicaciones cuánto más proximal. En el equilibrio entre estas dos bases se asentará la decisión para cada caso concreto.

 

ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN	HERIDA LIMPIA		HERIDA TETANÍGENA1
	VACUNA(Td)	IGTb	VACUNA(Td)	IGTb
< 3 dosis o desconocida	SÍ (Completar vacunación)	NO	SÍ (Completar vacunación)	SÍ
3 ó 4 dosis	NO (Administrar una dosis si hace más de 10 años desde la última dosis)	NO	NO (Administrar una dosis si hace más de 5 años desde la última dosis)	NO2
5 ó más dosis	NO	NO	NO (Si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la administración   de   una única dosis adicional en función del tipo de herida)	NO2

ALGORITMO DE DECISIÓN EN PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE MIEMBRO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*INDICACIONES de REIMPLANTE

Pulgar

Multi-digital

Amputación a nivel de la palma o más proximal

Muñeca o antebrazo

Codo o encima del codo, si la amputación es por corte o avulsión moderada

Dedo único, distal a inserción de tendón flexor superficial

Cualquier amputación en un niño

 

BIBLIOGRAFÍA

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