Martínez Sañudo, Beatriz
Romaní Faro, Noa
Diz Díaz, Macarena
INTRODUCCIÓN
Las fracturas abiertas son aquellas que cursan con una rotura de la piel y estructuras subyacentes comunicando el hueso con el exterior, de forma que la piel está lesionada en el mismo segmento en el que se encuentra la fractura, sin ser necesariamente en el mismo punto que el trazo de la misma.
En estas fracturas lo fundamental es un tratamiento rápido y dirigido a evitar complicaciones; destacando entre ellas el riesgo de infección, que es significativamente superior al de las fracturas cerradas.
Consecuencias de las fracturas abiertas:
- Riesgo de infección mayor.
- Afectación de partes blandas con el correspondiente déficit de cobertura cutánea de la fractura.
- Compromiso de la vascularización circundante a la fractura.
La presencia de una fractura abierta no excluye la posible aparición de un síndrome compartimental y habrá que sospecharlo (aunque los pulsos estén presentes) en pacientes con dolor difícil de controlar que se exacerba con la extensión pasiva de los dedos y, ocasionalmente, alteraciones sensitivas .
DIAGNÓSTICO
A la hora de evaluar a un paciente con una fractura abierta tenemos que tener en cuenta varios aspectos:
- Estado general del paciente: Algunos pacientes con fracturas de alta energía requieren cuidados de reanimación y resucitación (por ejemplo: en un politraumatizado tras un accidente de tráfico con una fractura abierta de fémur).
- Mecanismo lesional: Hay que prestar especial atención a fracturas que se han producido en lugares con alto riesgo de contaminación, como puede ser un terreno agrícola o en una inmersión acuática.
- Realizar una exploración ordenada:
- Inspección: Evaluar dimensión y afectación de estructuras nobles.
- Palpación: Crepitación en torno a la fractura.
- Valoración neurovascular:
- Presencia de pulsos.
- Exploración neurológica correspondiente.
- Descartar Sd. Compartimental.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
GUSTILO Y ANDERSON
Esta clasificación le da más importancia al defecto de partes blandas.
| GUSTILO | CARACTERÍSTICA | CONMINUCIÓN ÓSEA* | |
| GUSTILO I | Heridas <1 cm. Puntiformes de dentro a fuera | No hay | |
| GUSTILO II | Entre 1-10 cm | Moderado | |
| GUSTILO III | Heridas de > 10 cm | Intensa | |
| IIIA | Afectación de partes blandas que no precisa cobertura cutánea mediante colgajos o injertos | ||
| IIIB | Afectación de partes blandas que precisa colgajos | ||
| IIIC | Afectación vascular que precisa cirugía ** | ||
*Todas las fracturas que tengan conminución ósea intensa se considerarán Gustilo III independiente del resto de factores.
**Todas las fracturas abiertas que presenten daño vascular asociado, se considerarán Gustilo IIIC, independientemente del resto de factores.
TSCHERNE
Esta otra clasificación, menos utilizada, tiene en cuenta además del tamaño de la herida, el mecanismo de fractura y la contaminación
| CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE | |
| Grado I | Pequeña herida punzante por mecanismos de baja energía. Contaminación insignificante y escasa afectación de partes blandas |
| Grado II | Leve afectación de partes blandas con contaminación moderada |
| Grado III | Herida grande con contaminación y afectación extensa de partes blandas. Puede asociar lesión vascular |
| Grado IV | Amputación completa o incompleta la extremidad. |
MANEJO Y TRATAMIENTO
A. EN URGENCIAS
- Dentro del ABCDE de las emergencias, algunas fracturas abiertas pueden formar parte de la C, ya que pueden presentar una afectación vascular que comprometa hemodinámicamente al paciente y que requiere hemostasia de emergencia. Si se sospecha una lesión vascular debe ser valorada por un cirujano vascular. En caso de no haber compromiso vascular estas fracturas deben valorarse en la E.
- Torniquete ante cualquier hemorragia incoercible bien a nivel prehospitalario como a nivel hospitalario, lo que facilitará una condición de isquemia de la extremidad, dando visibilidad para detectar estructuras sangrantes y proceder a su pinzamiento , sutura, ligadura o coagulación. Se debe colocar a 5-10 cm proximal de zona de sangrado y ajustar hasta que cede la hemorragia y se consigue la desaparición de pulsos distales al torniquete.
- El lavado de la herida deber hacerse con suero salino fisiológico a chorro. Si se tratara de una fractura Gustilo I se utilizarán 3 litros de SSF, Gustilo II 6 litros y Gustilo III 9 litros. No se han apreciado diferencias entre la utilización de suero sólo o en combinación con antisépticos como la clorhexidina. Se deben retirar cuerpos extraños visibles al igual que esquirlas óseas sueltas.
- Reducir la fractura mediante tracción y alineación y colocar una férula bien neumática o bien de yeso. Comprobar pulsos antes y después de la reducción.
- Administrar inmunoglobulina o profilaxis antitetánica si el paciente cumple criterios para ello (ver capitulo heridas).
- Antibioterapia en función del tipo de fractura según clasificación de Gustilo. En casos de fracturas abiertas producidas en ambientes altamente contaminados (agrícolas, marinos, etc.) sería necesario añadir Gentamicina al tratamiento antibiótico IV.
Antibioterapia empírica de fracturas abiertas (guía PRIOAM del HUVR).
| GUSTILO | TRATAMIENTO DE ELECCIÓN | TRATAMIENTO OPTATIVO | ALERGIA PENICILINA |
| I y II | Cefazolina 1 gr IV inicial seguido de cefazolina 1g/8h IV 24h (3 dosis) | Amoxicilina/clavulánico 2gr IV seguido de 2gr/8h IV 24h (3 dosis) | Vancomicina 1gr IV una hora antes de cirugía |
| Tipos II Y III A y B | Cefazolina 2gr IV inicial seguido de 1gr/8 h IV durante 48h
+ Gentamicina 240 mg/24h. Mantener 48h |
Cefazolina 2gr IV seguido de 1gr/8 h IV durante 48h
+ Levofloxacino 500 mg iv cada 12h en perfusión lenta. Mantener 48h |
Vancomicina 1gr/12h IV seguido de 1gr/12h durante 48h |
| Tipo IIIC | Añadir a lo anterior Penicilina G 4Millones U /4h IV | Sustituir cefazolina por Amoxicilina/clavulánico 2gr seguido de 2gr/8h IV no más de 72h | Añadir Clindamicina 2, 4-2,7g/24h IV fraccionado en 2-4 dosis iguales |
LA ADMINISTRACIÓN PRECOZ DE ANTIBIÓTICO Y EL DESBRIDAMIENTO Y LAVADO PRECOZ DE LA FRACTURA, DISMINUYE EL RIESGO DE INFECCIÓN
B. EN OBSERVACIÓN Y DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO
- Ingreso en observación, para vigilancia de partes blandas o a la espera de tratamiento quirúrgico precoz.
- Desbridamiento y limpieza quirúrgica. Consiste en escindir los tejidos contaminados y necrosados de la piel (técnica de Friedrich) hasta obtener bordes que sangren y el músculo hasta obtener consistencia, contractilidad y sangrado propios de un músculo viable. Se debe hacer antes de las 6-8 horas.
- Tratamiento de la fractura. Este tratamiento podría ser definitivo en caso de que fuera posible. Si no lo fuera, se procedería a colocar una fijación provisional (por ejemplo, si hubiera gran daño de partes blandas, podríamos colocar fijadores externos).
| TRATAMIENTO QUIRÚRGICO | |
| URGENTE (24h) | Fracturas tibiales abiertas |
| Fracturas abiertas tipo III de Gustilo | |
| MUY URGENTE
(Inmediato) |
Contaminación macroscópica o con material agrícola/marino |
| Síndrome compartimental | |
| Alteración vascular (Gustilo IIIC) | |
- Tratamiento del defecto de cobertura. Si fuera necesario, se podrían realizar técnicas de cobertura del segmento afectado a valorar por los especialistas en Cirugía Plástica. Hay que tener en cuenta que para realizar un injerto de piel tenemos que contar con un tejido bien vascularizado, no es posible realizarlo sobre el hueso. Otras opciones de cobertura son: cierre primario de la herida, trasferencia de tejido local o regional, cierre por segunda intención.
C. AL ALTA EN DOMICILIO
- Cuando se haya completado el tratamiento quirúrgico y la antibioterapia intravenosa, el paciente podrá ser dado de alta a su domicilio si no presenta lesiones a otros niveles.
- En su domicilio deberá continuar tomando tratamiento antibiótico vía oral, que generalmente suele ser Amoxicilina-Clavulánico 875mg/125mg durante 10 días. Además, deberá realizar vigilancia de las partes blandas, ya que el riesgo de infección sigue existiendo.
- El paciente realizará las revisiones correspondientes a su fractura, prestando especial atención a los signos de infección.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN, INGRESO O ALTA
Todas las fracturas abiertas deben ser evaluadas por especialistas de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Se debe ingresar al paciente para observación de partes blandas y para completar tratamiento antibiótico de forma profiláctica, que según el tipo de fractura abierta que estemos valorando será más o menos tiempo (24 horas como mínimo).
Después habrá que evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico posterior. Si fuera necesaria una cirugía, el paciente permanecerá ingresado hasta ese momento. Si no lo fuera, podría darse de alta una vez terminado el antibiótico si no hubiera incidencias.
ALGORITMO DE MANEJO
BIBLIOGRAFÍA
- Manual de fracturas . Kenneth A. Egol, KennethJ. Koval, Joseph D. Zuckerman.
- Curso COT 5º Edición.
- O. White T, P. Mackenzie S y J. Gray A. McRae.Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencias, 3.a ed. Cap 3: Lesiones con riesgo para la extremidad: 41-45
- A. Combalía Aleu et al. El médico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluación inicial y clasificación. Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2, Enero 2000
- J.M. Muñoz Vives et al. Fracturas abiertas. Rev esp cir ortop traumatol. 2010;54(6):399–410
