Pérez Pérez, Elena

Toledo García, Diego

García-Perla García, Álvaro

 

DEFINICIÓN

Las heridas son aquellas lesiones que, a consecuencia de una fuerza traumática, ya sea ocasionada por factores externos (traumatismos) o internos (fracturas de huesos), conllevan una pérdida de solución de continuidad de la piel, existiendo riesgo secundario de defecto estético, infección y daños en tejidos u órganos adyacentes.

 

CLASIFICACIÓN

Según espesor del tejido afecto:

• Arañazos: afectan únicamente a la epidermis.
• Erosiones: cursan con pérdida de sustancia de la epidermis.
• Penetrantes: afectan a cavidades naturales no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, articulaciones).
• Perforantes: afectan a vísceras huecas albergadas en cavidades.

Según el agente causal que las provoque:

• Heridas incisas o cortantes: originadas por un filo cortante. Se caracterizan por sus bordes limpios y netos.
• Heridas contusas: las producen instrumentos romos que golpean de forma contundente la piel y tejidos subyacentes. Se caracterizan por sus bordes irregulares.
• Heridas punzantes: originadas por instrumentos puntiagudos que atraviesan fácilmente piel y tejidos subcutáneos. Destacan por una puerta de entrada que aunque puede ser pequeña puede esconder una profundidad variable en función de la longitud del objeto punzante.

Según la forma de los bordes:

• Simples.
• Angulares.
• Estrelladas.
• En colgajo o avulsivas.
• Con pérdida de sustancia.

 

VALORACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS: es fundamental conocer el mecanismo lesional y el tiempo producido desde su origen.

INSPECCIÓN: localización, tamaño, forma, estructuras expuestas, funcionalidad.

EXPLORACIÓN: con adecuada hemostasia, iluminación y con anestesia. Explorar la herida valorando, en una búsqueda concienzuda, la afectación de órganos internos, cuerpos extraños que pudieran suponer focos de infección y afectación de estructuras tendinosas, vasculares, nerviosas, musculares u óseas.

 

TRATAMIENTO

Va enfocado a restituir la barrera cutánea con el mejor resultado estético. Es primordial considerar el riesgo de infección:

• No infectadas: cierre primario. Tiempo de evolución menor de 6 horas salvo si su localización tiene lugar en zonas muy vascularizadas, pudiendo ampliar este margen hasta las 10 horas.
• Infectadas y fracturas abiertas: sutura o cierre primario contraindicado. Se incluyen aquellas muy evolucionadas en el tiempo (más de 6 horas), las contaminadas, mordeduras y producidas por asta de toro o armas de fuego.

Antibioterapia profiláctica: amoxicilina 500-875 mg + ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas o clindamicina en casos de alergias. En fracturas abiertas iniciar cefazolina 1 g intravenoso al ingreso del paciente y, después, 1 g cada 8 horas. Ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal.

 

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA PARA HERIDAS INFECTADAS O CON RIESGO DE INFECCIÓN*

TIPO DE HERIDA	ANTIBIOTERAPIA	DURACIÓN
Mayoría de las situaciones Sospecha de infección por S. Pyogenes o S. aureus	Amoxicilina-Clavulánico 40-50 mg/kg/día (máximo 875/125 mg cada 8 h)	7 días
Peribucal, perianal Sospecha de infección por anaerobios	Amoxicilina-Clavulánico 40-50 mg/kg/día (máximo 875/125 mg cada 8 h)	7 días
Enfermos crónicos, infecciones postquirúrgicas Sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina	Clindamicina 20-30/mg/kg/día (máximo 450 mg/8 h)	7 días
Secundaria a mordedura	Amoxicilina-Clavulánico 40-50 mg/kg/día (máximo 875/125 mg cada 8 h)	7 días
Alergia a Penicilinas	Clindamicina 20-30/mg/kg día (máximo 1800 mg/día)	7 días

Tabla 1 Antibioterapia empírica para heridas infectadas o con riesgo de infección

Ver Guía PRIOAM

*Se recomienda obtener muestras de la herida para cultivo y antibiograma, idealmente antes de empezar la antibioterapia empírica, aunque no por ello se debe retrasar el tratamiento.

 

CICATRIZACIÓN

Podemos distinguir 3 tipos de fenómenos de cicatrización:

• Por primera intención: se observa en aquellas heridas que quedan selladas inmediatamente con una sutura simple, un injerto cutáneo o el cierre de los colgajos. Se realiza en las primeras 6-12 horas, siempre que no esté contaminada y los bordes sean regulares permitiendo un correcto acercamiento. Es el método más utilizado y el que produce una cicatriz de mayor calidad.
• Por segunda intención: en estas heridas no se realiza ninguna intervención activa para su sellado. Generalmente es el método usado cuando las lesiones se demoran más de 12- 24 horas o bien presentan signos sugerentes de infección o pérdida de sustancia, obteniendo un cierre mediante reepitelización para permitir que se forme tejido de granulación. La cicatriz obtenida es de peor calidad y tarda más tiempo en completarse el proceso.
• Por tercera intención o cierre primario tardío: es aquel en el que, en un primer momento, se desbrida una herida contaminada aplicando si es preciso antibioterapia sistémica o de forma tópica, para posteriormente llevar a cabo una sutura, colocación de un injerto o la elaboración de un colgajo.

 

REVISIÓN DE LA HERIDAS

La revisión se debe realizar a las 24-48 horas, habitualmente en Atención Primaria, para inspección, palpación y compresión y desinfección con povidona yodada. Se debe valorar el mantenimiento o no del apósito (riesgo de contaminación o exudativas y lavado domiciliario con agua y jabón secando por presión) y controles posteriores en función de la evolución.

La retirada de la sutura depende de la región anatómica afecta:

• Cara y cuello: 5-7 días.
• Cuero cabelludo: 7 días.
• Tórax y miembro superior: 7-10 días.
• Espalda y miembro inferior: 10-12 días.

 

COMPLICACIONES

INMEDIATAS

• Hemorragia: se pretenderá conseguir la hemostasia con vendajes compresivos, elevación del miembro, uso de torniquetes, sutura en masa y reposición de volumen en pacientes que revistan gravedad según las recomendaciones del ATLS.
• Déficit funcional mecánico (sección tendinosa) y alteración neurovascular distal (parestesias, déficit motor, palidez, ausencia de pulsos…). Como norma general estarán resueltos los aspectos traumatológicos antes que las lesiones vasculares.

DIFERIDAS

• Infecciones (eritema, celulitis, tumefacción y exudado purulento) e infección tetánica.
• Alteraciones funcionales.
• Alteraciones estéticas.

 

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN1	HERIDA LIMPIA		HERIDA POTENCIALMENTE TETANÍGENA3
	Vacuna (Td)	IGT2	Vacuna (Td)	IGT2
< 3 dosis o desconocida	SÍ (completar primovacunación)	NO	SÍ (completar primovacunación)	SÍ
3 ó 4 dosis	NO (si hace más de 10 años desde la última dosis, administrar una dosis)	NO	NO (si hace más de 5 años desde la última dosis, administrar una dosis)	NO4
5 ó más dosis	NO	NO	NO (si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la administración de una única dosis adicional en función del tipo de herida)	NO4

Tabla 2. Profilaxis antitetánica

• En caso de inmunodeprimidos, se administrará una dosis de inmunoglobulina ante heridas potencialmente tetanígenas, independientemente del estado de vacunación.
• IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI.
• Heridas potencialmente tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas (especialmente en diabéticos), fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que esta se retrase más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis.
• Aquellas heridas potencialmente tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina.

 

PROFILAXIS ANTIRÁBICA

En zonas con rabia o sospecha de importación ilegal tras mordedura animal se debe de contactar con epidemiólogo de zona o veterinario.

Sólo en el caso de exposiciones a quirópteros (murciélagos) se iniciará el tratamiento postexposición de manera inaplazable. Siempre que sea posible se procederá a la captura, sacrificio (adoptando las preceptivas medidas de seguridad y bienestar animal) y posterior remisión del cadáver al laboratorio. No existe periodo de observación alguno como criterio válido aplicable para suspender la vacunación. El tratamiento podrá interrumpirse tras informe negativo del laboratorio.

• Agresión sin lesiones en la piel: no es necesaria la profilaxis.
• Mordisqueo o mordisco de piel desnuda o arañazos superficiales que no sangran: vacunación inmediata.
• Mordedura única o multiple que perfora la dermis o lamidos en mucosas o heridas previas: vacunación inmediata y administración de inmunoglobulina humana.

 

PAUTA DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA POST-EXPOSICIÓN: VACUNA DE CÉLULAS DIPLOIDES HUMANAS (HDCV) O PCECV

VÍA	REGIÓN	DOSIS	Nº DOSIS	DÍAS
Intramuscular	Deltoides1	1,0 ml.	5	0, 3, 7, 14, 28 (Régimen Essen)
Intramuscular abreviada (recomendada por la ACIP)	Deltoides1	1,0 ml.	4	0, 3, 7, 14
Intramuscular abreviada	Deltoides	1,0 ml.	4	0 (2 dosis), 7, 21 (Régimen Zagreb)

Tabla 3. Pauta de vacunación antirrábica post-exposición: vacuna de células diploides humanas (HDCV) o PCECV

• En niños en la región antero lateral del muslo. Nunca en glúteos (títulos Ac neutralizantes más bajos). Una dosis en el brazo derecho y otra en el izquierdo en el día 0, y el resto en región deltoidea.

Cuando esté indicada la administración de la inmunoglobulina antirrábica (IgR), si es posible se inoculará en las primeras 24 horas y en cualquier caso junto con la administración de la primera dosis de la vacuna. La dosis recomendada es de 20 UI/kg infiltrando la mayor cantidad posible localmente alrededor de la herida, el resto vía intramuscular en región glútea en dosis única. En el caso de utilizar la IgR optaremos por la pauta Essen o la pauta de ACIP (ver tabla).

 

ALGORITMO DE VALORACIÓN PRIMARIA DE HERIDAS

ALGORITMO DE MANEJO DE HERIDAS EN URGENCIAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mártínez Checa J,Planes Martínez J,De los Santos Fernández MI,et al. Protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica y traumatología.Revista de la Sociedad Andaluza de Traumatología y Ortopedia. 1999;19: 45-50
2. Muñoz Vives JM,Caba Doussoux P, Martí i Garín D. Fracturas abiertas. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2010;54 (6): 399-410
3. Esteva E. El tratamiento de las heridas. Offarm. 2006;25 (8):54-60
4. Iglesias Eguskiza L, Pardo Hernando M, Villanueva Arregui M. Heridas, contusiones y pequeños traumatismos. Farmacia Profesional 2002;16 (8): 58-71
5. Grupo de trabajo recomendaciones CNSP. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de utilización de vacunas Td. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017.