Lucero Barbeito, Pilar
Rocha Romero, Santiago
Romero López, Cristina
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
El traumatismo espinal es el daño secundario al intercambio de energía entre la columna y un objeto o sujeto. Es una lesión frecuente y potencialmente grave. Puede ir acompañada de daño neurológico que va desde la paraplejia, la tetraplejia a incluso la muerte. Aquellos pacientes que presentan una fractura espinal y que no son diagnosticados y tratados de forma adecuada, pueden desembocar en lesiones neurológicas permanentes.
Las fracturas vertebrales afectan principalmente a personas jóvenes con una edad media de 32 años y el 55% de estos presentan una edad entre 16-30 años. Aproximadamente la mitad de las lesiones ocurren a nivel cervical y los accidentes de tráfico son la principal causa (aproximadamente el 40% de los casos). Otros mecanismos frecuentes son las actividades deportivas y las caídas.
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Y ESTABILIDAD Y TRATAMIENTO MÁS PROBABLE
TRAUMA OCCIPITOCERVICAL
La columna cervical alta es una región compleja en la que intervienen factores óseos y ligamentosos, cada vértebra tiene su propia clasificación y requiere valoración y decisión de tratamiento individualizado por neurocirugía.
La clínica implica pérdida de conciencia, afectación de pares bajos (IX, X, XI, XII) y edema en la región de la transición craneocervical. La que mayor riesgo de mortalidad presenta es la disociación occipitoatloidea.
Para el diagnóstico. Ante la sospecha de fractura a este nivel se aconseja collarín rígido y llamar lo antes posible al busca de NC. Solicitar TC cervical.
Su tratamiento individualizado según la lesión va desde necesidad de collarín rígido, halo vest o cirugía de fusión +/- reducción de fragmentos.
CERVICAL SUBAXIAL
Desde C3 para abajo las fracturas se clasifican de la siguiente manera:
- TIPO A:
- A 0,1, 2: ESTABLES
- A 3, 4: INESTABLES
- TIPO B: INESTABLES
- TIPO C: INESTABLES
| A | Aplastamiento vertebral con integridad de los ligamentos longitudinales anterior y posterior.
A tener en cuenta: a nivel cervicodorsal estas lesiones clasificadas como A se transforman en tipo B o C.
|
A0 fractura aislada de apófisis espinosa, lámina o apófisis transversa. ESTABLES. Collarín blando
A1 afectan un solo platillo sin incluír el muro posterior. A2 se aplastan los platillos superior e inferior en el plano coronal sin involucrar el muro posterior. A3 involucra al muro posterior y afecta uno solo de los platillos. A4 involucra muro posterior y ambos platillos superior e inferior. |
| B | Lesión de alguno de los ligamentos longitudinales lo que ocasiona distracción con separación de los elementos espinales en el plano vertical sin desplazamiento o dislocación | B1 afecta elementos posteriores y hacia anterior solo estructura ósea sin daño de disco vertebral (muy poco frecuente en el área cervical).
B2 ruptura del complejo capsuloligamentario posterior pero llegando hacia anterior por un disco o faceta articular. B3 ruptura desde el complejo anterior (hueso o disco). El complejo posterior puede estar conservado lo que le da menos inestabilidad. |
| C | Fracturas con desplazamiento o dislocación de fragmentos de un cuerpo vertebral con respecto al otro en cualquier dirección. Lesión del complejo anterior y posterior | |
Hay que descartar fractura de las facetas articulares. Estas pueden ser desplazadas o no desplazadas, de una faceta o de ambas y de manera uni o bilateral.
El tratamiento individualizado subaxial puede variar desde collarín si no hay desplazamiento de fragmentos hasta halo o cirugía de fusión si hay otras lesiones asociadas o inestabilidad.
Todas requieren revisión en consultas con TC cervical para valorar la consolidación de los fragmentos.
FACTORES DE RIESGO
Existen una serie de factores que van a ser indicativos de lesión espinal. Los factores de alto riesgo suelen asociarse a patología traumática espinal en un porcentaje mayor de pacientes, mientras que los de bajo riesgo nos indican que es poco probable que el paciente presente lesión espinal.
| MARCADORES DE
ALTA PROBABILIDAD DE LESIÓN ESPINAL |
MARCADORES DE
BAJA PROBABILIDAD DE LESIÓN ESPINAL |
| Edad > 65 años
Caída > 1 metro Compresión axial Accidente automóvil a > 80km/h Colisión bicicleta Intoxicación Focalidad neurológica |
Colisión de automóvil desde posterior
Inicio del dolor no inmediato sino diferido No dolor al palpar apófisis espinosas Paciente deambulando y/o sentado en sala de urgencias |
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
- Valoración A.B.C.D.E.
- Mecanismo causal del trauma (mecanismo de flexión-compresión, axial-compresión, flexión-distracción y rotacional).
- Tiempo desde el traumatismo.
- Características del dolor: cronología, inicio inmediato o diferido, irradiación.
- Interrogar sobre síntomas neurológicos: descartar posible lesión medular y/o radicular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- La escala empleada en nuestro centro para valorar la lesión medular aguda traumática es la escala ASIA.
- Inspección: postura del paciente, alineación de la columna, hematomas.
- Balance motor activo y pasivo de la columna y si es dolorosa.
- Palpación de la musculatura paravertebral con el fin de valorar zonas contundidas o contracturadas. Por último, palpar las apófisis espinosas.
- Valorar marcha si es posible, fuerza por grupos musculares, sensibilidad tactoalgésica, reflejos, hoffman y reflejo cutáneo-plantar.
- En caso de que el paciente tenga síntomas neurológicos, salvo parestesias leves, se aconseja inmovilizar al paciente y realizar las pruebas de imagen. La movilización del paciente con lesión espinal inestable puede condicionar lesiones irreversibles.
| Entre C2-C5 | Parálisis de algunos o todos los músculos utilizados para respirar y todos los músculos de brazos y piernas.
En general mortal salvo respiración asistida. |
| C5-C6 | Parálisis de las piernas, tronco, mano y muñeca.
Debilidad de los músculos que mueven el hombro y el codo. |
| C6-C7 | Parálisis de las piernas, el tronco y parte de las muñecas y manos. |
| C7-C8 | Parálisis de las piernas, el tronco y las manos. |
| C8-T1 | Parálisis de las piernas y el tronco.
Debilidad de músculos dedos y manos. Síndrome de Horner (párpado caído, pupila constreñida, sudoración reducida en un lado de la cara). Posiblemente movimiento normal de hombros y codos. |
PRUEBAS DE IMAGEN
| Radiografías simples AP y L | Rápidas pero baja sensibilidad (60-80%).
No permiten diagnosticar todas las fracturas. Realizar ante la sospecha de lesión cervical. |
| Tomografía computarizada | Mayor sensibilidad y especificidad (97-100%).
Solicitar si: – Radiografía patológica. – Trauma de alta energía o presencia de factores de alto riesgo de lesión medular. – Paciente politraumatizado. – Focalidad neurológica. |
| Resonancia magnética | Principalmente usada para valorar lesión ligamentaria, lesión del disco intervertebral o lesión medular.
Alta sensibilidad (70-93%). Valorar realizar en urgencias si: – TC patológico con ocupación del canal medular. – Focalidad neurológica. |
TRATAMIENTO
Contactar siempre con neurocirugía (NC) de guardia ante el diagnóstico de una fractura cervical y el tratamiento va a individualizarse en cada caso.
El paciente podrá requerir collarín cervical rígido de apoyo occipitomentoniano.
En función de la clínica presentada y el tipo de fractura:
- Alta a domicilio con analgesia (valorar medicación hasta control del dolor en escalera ascendente) y si hay lesión revisión en consultas con TC cervical de control en 6 semanas.
- Ingreso a observación para vigilancia neurológica estrecha en espera de completar manejo diagnóstico y/o terapéutico, si presenta focalidad y una fractura posiblemente subsidiaria de tratamiento no conservador.
En cuanto a recomendaciones posturales para estos pacientes, indicar reposo en cama y collarín occipitomentoniano rígido.
- Ingreso a UCI si inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria o lesión medular por encima de C5 (potencialmente causante de lesión medular alta con afectación respiratoria individualizando cada caso).
ALGORITMO DE MANEJO
BIBLIOGRAFÍA
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