Cardoso Cabello, David

Valle Morales, Carlos

Cabezas Berdión, Cristina

 

INTRODUCCIÓN

El traumatismo abdominal consiste en la lesión orgánica producida por la acción de un agente externo, junto a la reacción del organismo a dicha agresión. Se debe tratar como traumatismo grave (o potencialmente grave) por la posibilidad de afectación de múltiples órganos.

Las lesiones (hemorragia, lesión de víscera hueca o sangrado de órgano sólido) pueden acarrear una importante morbilidad o mortalidad si no las sospechamos y las evaluamos de manera oportuna, ya que pueden no producir cambios en las dimensiones del abdomen o signos evidentes de irritación abdominal.

Los traumatismos abdominales cerrados se presentan, en nuestro medio, fundamentalmente en el contexto de accidentes de tráfico. Otras posibles etiologías son las precipitaciones y los aplastamientos. Frecuentemente se asocian a intoxicaciones, lo cual dificulta el diagnóstico.

 

CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DEL TRAUMATISMO

	CERRADO	ABIERTO O PENETRANTE
INCIDENCIA	80-90%	10-20%
CAUSAS	Accidente de tráfico (75%)	Arma blanca (60%) Arma fuego (20%) Otros: asta toro, empalamiento, etc.
TIPO LESIÓN	Impacto directo. Lesiones por cizallamiento (laceraciones)	Heridas abiertas
ÓRGANOS AFECTADOS	Bazo (50-60%) Hígado (34%) Intestino delgado (5-15%)	Intestino delgado (30-50%) Hígado (24%) Bazo (14%)

 

 

DIAGNÓSTICO

Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la distensión abdominal.

La sintomatología puede no corresponderse con la gravedad de las lesiones, por lo que es de especial relevancia una exploración física exhaustiva y la elección adecuada de las pruebas complementarias correspondientes.

 

EXAMEN FÍSICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIÓN ABDOMINAL: Inspección: Desvestir al paciente y movilizarlo con cuidado. Se debe observar cara anterior y posterior. Cubrir posteriormente con mantas térmicas para prevenir la hipotermia. Auscultación: Valorar presencia o no de ruidos intestinales (íleo adinámico por líquido libre). Percusión y palpación: Presencia de signos de irritación peritoneal (su ausencia no descarta la presencia de complicaciones intraabdominales). EXPLORACIÓN ESTABILIDAD PÉLVICA: Presión suave sobre las crestas ilíacas anterosuperiores hacia abajo y medial. Realizar solo una vez (puede agravar la hemorragia). EXAMEN URETRAL, PERINEAL, VAGINAL Y RECTAL: Buscar signos de sangrado que indican afectación de dichas regiones secundarias al traumatismo.

RADIOGRAFÍAS: Valorar lesiones óseas asociadas. Valorar presencia de neumoperitoneo. ECOGRAFÍA ABDOMINAL FAST: Permite valorar la presencia de líquido libre en abdomen. Es la prueba más rápida y fiable en pacientes hemodinámicamente inestables. Se puede realizar de forma secuenciada para valorar evolución. Desventajas: Operador dependiente, no valora vísceras huecas, difícil si hay enfisema o el paciente es obeso). TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA: Se debe realizar en pacientes estables que presumiblemente no requieran de intervención quirúrgica (en pacientes inestables de realizará laparotomía de urgencias). Proporciona información sobre lesiones de órganos específicos y permite valorar órganos retroperitoneales y pelvianos, más difíciles de valorar con la ecografía.

 

ALGORITMO DE ACTUACIÓN: VALORACIÓN, TRATAMIENTO Y MANEJO

ALGORITMO 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO. PACIENTE INESTABLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Iniciar la fluidoterapia de manera precoz (valorar protocolo de shock o protocolo de transfusión masiva si precisara) y realizar la FAST de manera simultánea (1).
• FAST positiva (²): realizar laparotomía exploratoria para descartar el sangrado abdominal como causa de la inestabilidad.
• FAST negativa, buscar otra causa de inestabilidad (³):
  • Shock cardiogénico (fallo de bomba).
  • Shock obstructivo (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, etc.), shock distributivo (farmacológico, sepsis, etc.).
  • Shock hemorrágico de origen no abdominal.

Si se encontrara otra causa, debe iniciarse de inmediato las medidas específicas para su tratamiento (ver capítulo correspondiente).

Si no se encontrase otra causa, está indicada la realización de ECO de manera seriada (¹), (líquido libre).

• TC de abdomen con contraste: Estabilizado el paciente para completar el estudio. Ante la presencia de lesión de víscera hueca, el manejo es quirúrgico. Si se trata de lesión de víscera sólida se decidirá manejo conservador o quirúrgico (⁴) en función de la gravedad de la lesión y estabilidad del paciente. En caso de no encontrar lesiones, ante un paciente que ha presentado inestabilidad hemodinámica, se recomienda observación evolutiva durante, al menos, 24h previo al alta.

ALGORITMO 2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO. PACIENTE ESTABLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CINEMÁTICA NO FAVORABLE

Precipitación > 3 mts. Accidente de automóvil en caso de: –     Algún fallecido. –     Haber salido despedido. –     Se tarda > 20 mins en la extricación. –     Accidentes > 45 kms/h. –     Deformación importante del vehículo. –     Accidentes con vuelco de vehículo. Accidente de motocicleta a > 32 kms/h o si sale despedido. Atropello de peatón o ciclista. Exposición a onda expansiva.

 

Ante un paciente estable, se debe valorar la cinemática del traumatismo (⁶). Si ésta no es favorable (ver tabla), está indicada la realización de E-FAST y TC de abdomen con contraste. Si se encontrara alguna lesión, se debe abordar tal y como se indicó en el algoritmo anterior. En caso de ser favorable, estaría indicada la realización de ecografía abdominal total reglada (⁷) en función de los datos objetivados en la exploración física, ya que diversos estudios indican equivalencia diagnóstica al TC de abdomen en estos casos.

Si el paciente está estable, presenta una exploración física normal y el mecanismo lesional ha sido leve, podría ser alta.

En caso de presentar alteraciones en la exploración física, con pruebas complementarias normales, se recomienda una observación evolutiva durante al menos 24h en observación.

 

ALGORITMO 3. TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los pacientes con herida abdominal penetrante (⁹), ya sea por arma de fuego o por objeto corto-punzante pueden ser tratados de la misma forma siguiendo un mismo algoritmo.

Las heridas por arma de fuego responden en menor medida a un manejo no operatorio.

En caso de inestabilidad hemodinámica, está indicada la exploración quirúrgica urgente.

En caso de estabilidad hemodinámica, valorar datos de alarma, como evisceraciones, peritonismo, sangrado digestivo alto o bajo o empalamiento, ante lo cual estaría indicada la exploración quirúrgica urgente.

Se debe realizar exploración de la herida.

Herida no penetrante en abdomen anterior: Puede ser alta tras sutura, administración de profilaxis antitetánica y con tratamiento antibiótico profiláctico.

Pacientes estables hemodinámicamente pero con una exploración física no confiable (TCE, trauma raquimedular, intoxicación, sedación, etc.) que presentan heridas penetrantes en cara anterior de abdomen, flancos o espalda, especialmente si la trayectoria es sospechosa de lesión, se deberá realizar TC abdominal con contraste (¹⁰).

Pacientes con herida en hipocondrio derecho (sospecha lesión hepática), herida transperineal (alta probabilidad de atravesar varias estructuras) o hematuria (sospecha de lesión renal o vesical) (¹¹), deben realizarse un AngioTC, ante la sospecha de lesión que presumiblemente puede tratarse con manejo conservador o angioembolización, en función de gravedad de la lesión.

Pacientes con traumatismo abdominal penetrante en los que se determina manejo no operatorio, observar la presencia de dolor abdominal leve, se considerará positivo para irritación peritoneal, especialmente en lesiones en flancos y espalda, ya que las lesiones retroperitoneales suelen dar una sintomatología menos florida. Pueden ser dados de alta después de observación 24 horas, cuando el examen físico es confiable y la exploración abdominal es negativa. No obstante, en heridas en flancos o espalda, se recomienda prolongar el periodo de observación 48 horas, debido a que las lesiones de retroperitoneo suelen presentarse de forma paucisintomática. En caso de que el paciente, durante el período de observación, presentase algún tipo de alteración, se manejará tal y como se ha indicado previamente.

 

TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN:

• Reposo absoluto en cama por 24/ 48 horas.
• Movilización y deambulación gradual.
• Monitorización hemodinámica estrecha.
• Dieta absoluta.
• Fluidoterapia 30 ml/kg/día.
• Omeprazol 20 mg/24 h.
• Analgesia según EVA: Paracetamol 1g/8 h que puede alternarse con metamizol 2g/8h, valorar rescates y ascensos en la escala analgésica si precisa. OJO vigilar cambios en la sintomatología.
• Controles de Hb/Hto cada 8 horas por 48 horas.
• Valoración abdominal seriada: clínica y ecográfica (E-FAST).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Harrison, TR. Principios de Medicina Interna. 20ª Ed.Interamericana McGraw-Hill; 2019
2. Guerrero López, Francisco et al. Atención al Trauma Grave. Proceso Asistencial Integrado. 2º ed. Consejería de Salud y Familias; 2020
3. Asociación Española y Andaluza de Cirujanos. Manual de algoritmos para el Manejo del Paciente Politraumatizado. 2018. Available from: https://www.hospitaluvrocio.es/wpcontent/uploads/2021/03/librotraumavi.pdf
4. SEMES. Recomendaciones asistenciales en trauma grave; 1999.
5. Jiménez Murillo, L y Montero Pérez, F.J. Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y Protocolos de Actuación. 6ª Ed. 2018.
6. Stengel D, Rademacher G, Ekkemkamp A, Güthoff C, Mutze S. Emergency ultrasound-ba¬sed algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2015;14(9):CD004446.
7. Lee CH, Haaland B, Earnest A, Tan CH. Use of positive oral contrast agents in abdominopel¬vic computed tomography for blunt abdominal injury: meta-analysis and systematic review. Eur Radiol. 2013;23(9):2513-2521
8. Sharples A, Broni K. Can clinical predictin tolos predict the need for computed tomography in blunt abdominal? A systematic review. Injury. 2016;47(8):1811-1818.
9. Dehqanzada ZA, Meisinger Q, Doucet J, Smith A, Casola G, Coimbra R. Complete ultrasono¬praphy of trauma in screening blunt abdominal trauma patients is equivalent to computed tomographic scanning while reducing radiation exposure and cost. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(2):199-205.
10. Castillo Payamps RA y col.: Caracterización de los pacientes con traumatismos graves ingresados en un servicio de Cirugía General. MEDISAN vol.20 no.1 Santiago de Cuba ene.ene. 2016. versión On-line ISSN 1029-3019.
11. Andreani HD, Crosbie GG, Quiros MH: Traumatismos abdominales. Generalidades, diagnóstico, evaluación y tratamiento. F. Galindo y col. Enciclopedia Cirugìa Digestiva www.sacd.org.ar 2018; Tomo I-129: pàg. 1-26
12. Martinez W, Ugarte S, Godoy J. Manejo del trauma abdominal penetrante, trauma y paciente crítico. 2012; 24: 241-247.