García Rubio, Rosa María

Romero López, Cristina

Merino de la Torre, Esther

 

DEFINICIÓN

Las lesiones ocupantes de espacio (LOEs) cerebrales pueden tener diferentes etiologías, tumoral, vascular, infecciosa o inflamatoria. En este apartado nos centraremos en aquellas de origen tumoral.

Los tumores cerebrales, incluidos los malignos, suelen producir déficits neurológicos progresivos debido al efecto masa sobre los tejidos adyacentes.

Es poco frecuente que produzcan un deterioro neurológico súbito, cuando esto ocurre suele deberse a una complicación asociada como hemorragia, isquemia, hidrocefalia obstructiva o crisis epilépticas.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

Cefalea: Predominio matinal, aumenta con esfuerzos y Valsalva, a veces mejora tras episodio de vómitos. Crisis epilépticas: No es infrecuente que sean el primer síntoma. Sospechar ante una primera crisis en >20 años. Síntomas sugestivos de ictus. Hipertensión intracraneal (HTIC): •     Triada de Cushing (compresión de tronco): Bradicardia, HTA y alteraciones respiratorias. •     Bajo nivel de conciencia. •     Alteraciones pupilares. •     Movimientos              anormales             de extremidades (posturas de decorticación o descerebración). Déficits neurológicos (++ progresivos): •     Frontal: Abulia, demencia, cambios de personalidad, apraxia, hemiparesia contralateral y disfasia (++ hemisferio izquierdo). •     Temporal: Alucinaciones auditivas u olfatorias, déjà vu, alteraciones de memoria y cuadrantanopsia homónima superior. •     Parietal: Alteraciones motoras o sensitivas contralaterales, hemianopsia homónima, agnosias y apraxias. •     Occipital: Déficits campimétricos contralaterales y alexia (++ si infiltración cuerpo calloso). •     Hipofisarios: Alteraciones endocrinas, apoplejía pituitaria y fístula de LCR. •     Fosa posterior: Ataxia, alteraciones de la marcha, vértigo, diplopía, nistagmo y otros por afectación de núcleos del tronco, pares craneales o tractos largos. Asocian frecuentemente signos de HTIC

TC craneal s/c: Realizar ante cefalea de las características citadas, déficits neurológicos progresivos o agudos, primera crisis epiléptica o de repetición en paciente no diagnosticado o clínica compatible con HTIC. TC craneal c/c o angioTC: Valorar ante cirugía urgente para caracterizar la lesión y excluir lesiones vasculares adyacentes. Radiografías AP y lateral de tórax: Valorar de forma grosera origen metastásico. Analítica con bioquímica, hemograma y coagulación.

 

ALGORITMO DE MANEJO

PACIENTE INESTABLE

Signos de HTIC anteriormente citados, bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o crisis comiciales no autolimitadas.

 

 

 

 

 

 

 

 

* Completar estudio diagnóstico: RM craneal s/c y c/c y estudio de extensión mediante TC c/c de tórax, abdomen y, si mujer, pelvis.

 

**Dosis:

Antiepilépticos:

• No emplear de forma profiláctica.
• En < 5 min, si vía iv: 5 mg de diazepam directos en bolo. En ausencia de vía iv: 10 mg im de midazolam.
• Si persiste emplear nuevamente 5 mg de diazepam más un primer FAE:
  • Levetiracetam 3 g en bolo (60 mg/Kg, max. 4500 mg) y de mantenimiento 1 g c/12h.
  • Lacosamida 200 mg en bolo y de mantenimiento 100 mg c/12h.
• Ante persistencia de crisis plantear fenitoína iv (1000 mg + 100 mg c/8h) o perfusión de valproico +/- perfusión de midazolam.

Suero salino hipertónico:

• 10-20 ml c/6-8h de ClNa 20%, diluido en 100-500 cc de suero fisiológico.
• Control diario de sodio (Na) sérico. Objetivo de Na: 145-150 mEq/l.

Manitol:

• Bolo al 20% de 250 cc iv. Posteriormente 125 cc c/4-6h + una ampolla de furosemida.
• Vigilar cifras de Na y osmolaridad. Objetivo de osmolaridad: 300-320 mOsm/l.
• Furosemida: 0,3 mg/kg.

Dexametasona:

• Bolo inicial: 10 mg iv. Posteriormente: hasta 4-6 mg iv c/6h.

Control TA:

• TAS > 160 mmHg: Labetalol, urapidilo, nitroprusiato. Objetivo TAS: 140 mmHg.
  • Urapidilo: 25 mg en bolo en 20 s, si no se controla TAà a los 5 min 25 mg, a los 5 min tercer bolo de 50 mg y, posteriormente, perfusión de 250 mg en SG 5% hasta completar 500 cc y a un ritmo de 5 mg/h (10 cc/h).
• TAS < 90 mmHg: suero salino al 0,9% a 1 mg/Kg/h. Puede ser necesario el uso de presores como la noradrenalina.

 

***Criterios quirúrgicos de hemorragia asociada: Los de hematoma intraparenquimatoso.

 

PACIENTE ESTABLE

En AUSENCIA de signos de herniación cerebral, bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o crisis comiciales no controladas.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Pueden darse de alta a domicilio aquellos pacientes que no presenten síntomas compatibles con hipertensión craneal o síntomas graves ni evidencia en pruebas de imagen de gran efecto masa o malignidad, con excepciones, con seguimiento en consultas externas y tratamiento domiciliario. Valorar dexametasona o antiepilépticos si sintomatología.

 

CRITERIOS DE INGRESO

Aquellos pacientes que no cumplen con lo anterior:

• Paso a Observación para vigilancia neurológica estrecha y tratamiento sintomático +/- completar estudio diagnóstico.
• Traslado a quirófano si tienen indicación de tratamiento quirúrgico urgente (ej. Algunos casos de hidrocefalia o hemorragia asociada).
• Valoración por Cuidados Intensivos ante clínica de inestabilidad ya citada.
• Completar estudio de la LOE cerebral a cargo de Medicina Interna o Neurocirugía según algoritmo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Loftus CM. Neurosurgical Emergencies. 3ª ed. Nueva York: Thieme; 2018. p. 144-9.
2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 8ª ed. Nueva York: Thieme; 2016. p. 590-4.
3. Comelli I, Lippi G, Campana V, Servadei F, Cervellin G. Clinical presentation and epidemiology of brain tumors firstly diagnosed in adults in the Emergency Department: a 10-year, single center retrospective study. Ann Transl Med [Internet]. 2017 [citado 4 Ene 2021];  5 (13):    269. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515810/
4. Arrillaga-Romany I, Curry WT, Jordan JT, Cahill DP, Nahed BV, Martuza RL, Loeffler JS, et al. Performance of a Hospital Pathway for Patient With a New Single Brain Mass. J Oncol Pract [Internet]. 2019 [citado 4 Ene 2021]; 15 (3): e211-8. Disponible en: https://ascopubs.org/doi/10.1200/JOP.17.00098?url_ver=Z39.88- 2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
5. Weller M, van den Bent M, Hopkins K, Tonn JC, Stupp R, Falini A, et al. EANO guideline for the diagnosis and treatment of anaplastic gliomas and glioblastoma. Lancet Oncol [Internet].               2014 [citado               4 Ene      2021];    15 (9):    e395-403. Disponible         en: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(14)70011- 7/fulltext
6. Chen CC, Rennet RC, Olson J. Congress of Neurosurgical Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines of the Role of Prophylactic Anticonvulsants in the Treatment of Adults with Metastatic Brain Tumors. Neurosurgery [Internet]. 2019 [citado 4 Ene 2021]; 84 (3): E195-7. Disponible en: https://academic.oup.com/neurosurgery/article/84/3/E195/5281386
7. Chandra V, Rock AK, Opalak C, Stary JM, Sima AP, Carr M, et al. A systematic review of perioperative seizure prophylaxis during brain tumor resection: the case for a multicenter randomized clinical trial. Neurosurg Focus [Internet]. 2017 [citado 4 Ene 2021]; 43 (5): E18. Disponible en: https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg- focus/43/5/article-pE18.xml
8. Joiner EF, Youngerman BE, Hudson TS, Yang J, Welch MR, McKhann GM, et al. Effectiveness of perioperative antiepileptic drug prophylaxis for early and late seizures following oncologic neurosurgery: a meta-analysis. J Neurosurg [Internet]. 2019 [citado 4 Ene 2021]; 1: 1-9. Disponible en: https://thejns.org/view/journals/j- neurosurg/130/4/article-p1274.xml
9. Ryken TC, Kuo JS, Prabhu RS, Sherman JH, Kalkanis SN, Olson JJ. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Role of Steroids in the Treatment of Adults With Metastastic Brain Tumors. Neurosurgery [Internet]. 2019 [citado 4 Ene 2021]; 84 (3): E189-91. Disponible en: https://academic.oup.com/neurosurgery/article/84/3/E189/5281370