Silva Domínguez, María Lucía

Díaz Padilla, Marina

Pereira Mosquera, Eduardo

 

GONALGIA

Son un motivo de consulta muy frecuente en urgencias.

A pesar de que la fracturas son poco probables, se realiza habitualmente estudio radiológico.

Para disminuir la variabilidad y evitar realización de pruebas innecesarias existe la Regla de la rodilla de Ottawa.

De esta manera, realizaremos radiografía de rodilla a un paciente con traumatismo de rodilla si cumple un solo criterio de los siguientes:

1. Edad igual o mayor de 55 años
2. Dolor óseo en la cabeza del peroné
3. Dolor aislado en la rótula
4. Incapacidad de flexionar ³ 90º
5. Incapacidad para dar 4 pasos en nuestra exploración

 

ESGUINCE DE RODILLA

Importante conocer el mecanismo lesional y la exploración física para su diagnóstico.

Ante una rodilla dolorosa, debemos realizar la siguiente exploración:

 

EXPLORACIÓN GENERAL DE RODILLA TRAUMÁTICA

Inspección. Buscar áreas inflamadas, derrame articular, hematomas y heridas.

Palpar puntos dolorosos que nos orientara a estructura afectada.

Movilizar suavemente, comprobar arco de movimiento.

Maniobras exploratorias ligamentos (bostezos, cajones y Lachman).

Maniobras exploratorias meniscos (dolor interlínea, McMurray y Apley).

 

LIGAMENTO	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Ligamento cruzado anterior	Rotación del miembro con pie fijado al suelo. En ocasiones por hiperextensión forzada1.	Edema, dolor e impotencia funcional.	Cajón anterior +2 Lachman +3 Signo del témpano +4 Hemartros5.	Depende de la estabilidad de la rodilla:   Estable (distensión sin rotura): férula inguinopédica o inguinomaleolar 4-6 semanas, analgesia y valorar anticoagulación a dosis profilácticas ajustado según función renal y riesgo cardiovascular.   Inestable: tratamiento Quirúrgico. Interconsulta a COT de guardia
Ligamento cruzado posterior	Traumatismo directo con desplazamiento de la tibia hacia detrás. A veces se acompaña de arrancamiento de espina tibial posterior.	Dolor, no deformidad, no suele asociar edema importante.	Hematoma posterior Cajón posterior2 +
Ligamentos laterales	LLI à golpe directo sobre cara externa de la rodilla. LLE à golpe directo sobre cara interna de la rodilla. Se asocia a lesión de nervio ciático poplíteo externo.	Dolor, no edema importante, no Deformidad.	Bostezos +6 Solicitar radiografía simple anteroposterior y lateral, proyecciones forzadas en varo y valgo.

¹: Descartar siempre fx de espina tibial anterior o triada de O’Donoghue (LCA + LLI + menisco interno).

²: Cajones: Paciente en decúbito supino, caderas flexionadas 45º y las rodillas 90º, las plantas de los pies sobre la camilla. Se colocan las manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la línea articular medial y lateral, y los índices en las inserciones medial y lateral de los músculos femorales posteriores. Para hacer el cajón anterior se tira de la tibia adelante, observando si se desliza por debajo del fémur. Para hacer el cajón posterior se empuja la tibia y se desplaza hacia detrás bajo el fémur. OJO: siempre comparar con la rodilla sana.

³: Lachman: El paciente en decúbito supino, la rodilla flexionada aproximadamente 30º, en rotación externa. Con una mano se sujeta el extremo superior de la tibia y con la otra el extremo distal del muslo. La mano sobre la tibia debe tener el pulgar sobre la tuberosidad tibial. Se deben mover de manera simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento de la tibia. OJO: comparar siempre con la contralateral.

⁴: Signo del témpano: Presionamos la rótula y esta desciende hasta chocar con el fémur, indica derrame articular.

⁵: Cuando encontramos derrame articular importante tras un traumatismo, es necesario realizar una artrocentesis con objetivo terapéutico, pero también diagnóstico. Se realizará en la sala de curas. Valoramos el derrame articular con la inspección, el signo del témpano anteriormente mencionado y la dificultad para la flexión. Además de valorar el aspecto del líquido (hemático si se trata de un hemartros, seroso en la patología meniscal, gotas de grasa en fracturas, etc.) debemos realizar una bioquímica. En el caso de que además sospechemos una artritis séptica, cursar cultivo y tinción de gram urgente, además de IC a COT de guardia.

 

CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO ARTICULAR
	Normal	No inflamatorio	Inflamatorio	Séptico
Viscosidad	Alta	Alta	Baja	Variable
Claridad	Transparente	Transparente	Translúcido	Opaco
Leucocitos	<200	200-2000	2000-5000	50000-150000
% PMN	<25	<25	50	>75
Tinción Gram y cultivo	–	–	–	+

⁶: Bostezos: Paciente en decúbito supino y con la rodilla en extensión completa, a 0º y a 30º, se realiza varo y valgo forzados palpando la interlínea articular, buscando la aparición de dolor o bostezo.

ROTURA LIGAMENTOSA

	MECANISMO LESIONAL	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
ROTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS
Generalmente en mayores de 40 años. Se relaciona con tendinosis previa.	Violenta contracción excéntrica con la rodilla parcialmente flexionada (al intentar recobrarse de tropiezos o resbalones).	Dolor severo a la palpación a este nivel, incapacidad para andar, hachazo suprarrotuliano. Incapaz de mantener pierna recta elevada si la rotura es total o para la extensión desde la flexión si es parcial. Solicitar radiografía AP y lateral de rodilla para descartar fracturas. Si existen dudas se puede pedir ecografía.	Si la lesión es incompleta puede ser conservador con férula posterior en extensión, si es completa generalmente es quirúrgico. Realizar IC a COT de guardia.
ROTURA DEL TENDÓN ROTULIANO
Más frecuente en menores de 40 años y deportistas.	Violenta contracción excéntrica con la rodilla flexionada.	Dolor severo e incapacidad para caminar. La rótula se palpa alta, hachazo infrarrotuliano. Incapacidad para mantener elevada la pierna recta. Radiografía AP y lateral de rodilla para descartar fracturas. Solicitar ecografía si existen dudas.	Puede ser conservador con férula posterior si la rotura es parcial, pero normalmente requiere tratamiento quirúrgico. Realizar IC a COT de guardia.

 

MENISCOPATÍA

PATOLOGÍA MENISCAL
Mecanismo lesional	Rotación del cuerpo sobre el pie fijo en el suelo con la rodilla flexionada.
Clínica	El dolor aparece tiempo después de la lesión, asociando habitualmente derrame articular por sinovitis reactiva. Pasado el tiempo, bloqueos en flexión con imposibilidad para extensión habituales, derrames de repetición. Dolor en la interlínea articular.
Exploración	Palpamos la interlínea correspondiente, flexionamos la rodilla del paciente y rotamos el pie. Será positivo si se desencadena dolor (no valorable en momento agudo), el talón señala el menisco afectado. Signo McMurray +: flexión rodilla, rotación externa del pie, abducción o aducción de la pierna, extendiendo la rodilla. Signo Apley +: flexión de rodilla 90º y giro de la rodilla con compresión. Signo Bragard +: aumento de dolor con las rotaciones.
Diagnóstico	Radiografía anteroposterior y lateral de rodilla para descartar otras lesiones. Artrocentesis en sala de curas: cuando el derrame es importante. El líquido suele ser seroso, de aspecto claro y características inflamatorias, que aparece de manera diferida, pero puede haber hemartros.
Tratamiento	Sin bloqueo articular: vendaje, calor seco, reposo relativo y AINES. Si maniobras meniscales positivas (en momento agudo no valorables) à derivar a CCEE de COT. Si bloqueo articular à se intenta desbloqueo administrando relajante muscular y tumbando al paciente en camilla, se eleva la extremidad con apoyo en zona gemelar dejando rodilla libre. Si se consigue desbloqueo, se podrá proceder al alta con mismas recomendaciones que epígrafe anterior. Si no se consigue desbloqueo, se realizará interconsulta a COT de guardia.

 

LUXACIÓN DE RODILLA

Se trata de una urgencia traumatológica que puede comprometer la viabilidad del miembro.

Para que se produzca es necesario que tres de los cuatro ligamentos mayores estén lesionados.

Son lesiones muy poco frecuentes, la luxación anterior es la más frecuente.

 

LUXACIÓN DE RODILLA
Mecanismo lesional	Normalmente resultado de un traumatismo de alta energía (politraumatizados). OJO: suele asociar lesión de arteria poplítea con riesgo de trombosis arterial. Los tipos de mecanismos lesionales por orden de frecuencia son: ·    Hiperextensión forzada: luxación anterior. ·    Compresión posterior: luxación posterior. ·    Valgo forzado: luxación lateral. ·    Varo forzado: luxación medial.
Clínica	Intenso dolor agudo, deformidad patente e impotencia funcional.
Exploración	Deformidad patente e impotencia funcional. La exploración debe ser el siguiente orden: 1º Vascular 2º Neurológico 3º Estabilidad OJO: en muchas ocasiones la luxación se presenta reducida, sospecharla ante la inestabilidad multidireccional tras un traumatismo. El diagnóstico es importante debido a la posibilidad de trombosis de la arterial poplítea si el paciente es dado de alta con la rodilla inmovilizada.
Diagnóstico	Radiografía anteroposterior y lateral.
Tratamiento	Suele implicar reducción e inmovilización con vigilancia de la circulación arterial y reconstrucción ligamentosa diferida. Si vemos una luxación evidente no se debe esperar a la radiografía para la reducción, realizar interconsulta a COT de guardia.

 

FRACTURA DE RODILLA

Importante conocer el mecanismo lesional y detectar lesiones asociadas.

	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Fémur distal (no siempre son intraarticulares)	Habitualmente jóvenes o fracturas patológicas. Suelen ser en pie de carga e intraarticulares.	Dolor. Deformidad. Impotencia funcional.	Radiografía AP y lateral de rodilla.	Canalización de VVP, analítica de perfil preoperatorio y analgesia. Habitualmente el tratamiento es quirúrgico. Realizar interconsulta a COT de guardia.
Meseta tibial	Lateral (fx parachoques): varo forzado, traumatismo en cara lateral. Medial: varo forzado. Normalmente mayor energía.	Dolor. Derrame articular1.	OJO: pueden asociar lesión nervio peroneo. Radiografía AP y lateral de rodilla.
Espina tibial	Habitualmente asociada a rotura LCA (ver tabla anterior)	Dolor. Derrame articular. Imposibilidad para la extensión completa.	Hemartros1 Lachman + Radiografía AP y lateral de rodilla.
Avulsión tuberosidad anterior de la tibia	Lesiones raras, más frecuentes en adolescentes. Normalmente por fuerza indirecta.	Dolor en cara anterior de la tibia proximal. Según sea completa o incompleta, el paciente podrá mantener la pierna elevada en extensión o no.	Clínico, además de radiografía simple AP y lateral de rodilla.	Normalmente es conservador, férula posterior y revisión en COT de zona en 3 semanas + HBPM. Si existe desplazamiento / arrancamiento total, hacer IC a COT de guardia.

¹: En algunas ocasiones no es posible establecer el diagnóstico por radiografía simple, por eso es importante realizar artrocentesis cuando el derrame es importante. En las fracturas de espina tibial y meseta podemos encontrar gotas grasas sobrenadando en el líquido articular.

 

RÓTULA

	MECANISMO LESIONAL	SIGNOS Y SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Tendinitis rotuliana	Rodilla de saltador, típica de jugadores de baloncesto y voleibol.	Dolor en tendón rotuliano.	Clínico, dolor a la palpación y al saltar o ponerse de pie.	Reposo relativo. AINES.
Rotura tendón rotuliano	Fuerte contracción del cuádriceps con rodilla en flexión	Dolor intenso e incapacidad para extender la rodilla.	Si rotura tendón rotuliano: salto inferior a la rótula. Si rotura del cuádriceps: salto superior a la rótula. Radiografía AP y lateral de rodilla.	Habitualmente quirúrgico, realizar IC a COT de guardia.
Luxación rótula	Más frecuente en mujeres, tras traumatismo en cara interna con rodilla flexionada.	Rodilla en flexión, imposibilidad para la extensión activa. Tumoración externa. derrame articular.	Radiografía AP y lateral de rodilla. Clínico si llega reducida al área de urgencias.	Si llega al área de urgencias luxada, realizar IC a COT de guardia +/- reducción1. 1º episodio: ·    Férula inguinopédica. ·    HBPM. ·    Derivación a consultas de COT en 3 semanas. ·    Drenar hemartros si existe.
Fractura rótula	Traumatismo directo con rodilla flexionada o indirectos por contracción muscular brusca.	Derrame articular. Dolor. Impotencia funcional.	Radiografía simple anteroposterior y lateral de rodilla. Suelen ser transversas e interrumpir totalmente el aparato extensor.	Ortopédico en determinadas ocasiones, realizar interconsulta a COT de guardia. Drenar hemartros si es a tensión.

¹: hiperextensión de la pierna, flexión de la cadera y desplazamiento de la rótula bajo anestesia o sedación.

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

PIERNA

FRACTURA DE PERONÉ
Proximal: (aisladas son poco frecuentes, descartar bien lesiones asociadas de otras estructuras)	Mecanismo lesional	Impacto directo, rotación del tobillo o estrés en aducción o varo de la rodilla.
	Diagnóstico	Radiografía AP y lateral de la rodilla. Mirar bien la tibia y explorar bien los cajones y bostezos de la rodilla además de descartar lesión del ciático poplíteo externo1.
	Tratamiento	Si no hay lesión ligamentosa ni nerviosa, puede ser tratamiento conservador con descarga o férula. Si hay inestabilidad o lesión nerviosa, puede requerir tratamiento quirúrgico. Realizar IC a COT de guardia.
Diafisaria	Mecanismo lesional	Suele ser por traumatismo en cara externa de la pierna.
	Diagnóstico	Clínico (dolor, impotencia funcional para el apoyo y la deambulación, inflamación). Rx simple AP y lateral. Importante descartar fx en el tobillo (Maisonneuve). Descartar lesión del ciático poplíteo externo.
	Tratamiento	Conservador: Reposo con férula posterior. Analgesia. HBPM. Derivación a CCEE de COT en 3 semanas.

¹: sensibilidad del primer espacio interdigital en el dorso del pie, flexión dorsal de tobillo y extensión del primer dedo.

 

FRACTURA DIÁFISIS TIBIAL

Las fracturas de tibia y peroné son las más frecuentes de huesos largos.

Su pico de incidencia se encuentra en varones jóvenes de 15 a 19 años.

Después de las fracturas de falange distal en la mano, son las fracturas abiertas más frecuentes.

DIÁFISIS TIBIAL
Mecanismo lesional	Directo (alta energía, penetrantes, o por aumento de tensión) o indirecto (torsión o fractura por estrés).
Clínica	Si la fractura es cerrada, observaremos tumefacción, edema, impotencia funcional e incluso deformidad. Si la fractura es abierta veremos una herida cercana al foco de fractura con destrucción mayor o menor de partes blandas.
Exploración	Inspección. Es fundamental valorar la situación neurovascular, incluyendo pulsos de arteria pedia dorsal y tibial posterior. Debemos realizar una exploración minuciosa del estado de partes blandas, vigilando la aparición de signos de síndrome compartimental. En el caso de detectar una herida próxima al foco de fractura, considerarla como fractura abierta, debido al riesgo elevado de infección posterior. Para una correcta estadificación de fracturas abiertas en función a la gravedad, generalmente se emplea la clasificación de Gustilo y Anderson (abordada en la sección de fractura de diáfisis femoral).
Diagnóstico	Radiografía AP y lateral de tibia completa.
Tratamiento	Canalización de VVP y extracción de analítica con perfil preoperatorio, analgesia. Fractura abierta, iniciar antibioterapia según clasificación Gustilo y Anderson (abordada en el tema de fractura de diáfisis femoral). Interconsulta a COT de guardia, el tratamiento generalmente es quirúrgico.

 

TENDÓN DE AQUILES

ROTURA TENDÓN DE AQUILES
Mecanismo lesional	Tras una distensión brusca del tendón (subir un escalón, deporte…) .
Clínica	“Signo de la pedrada”, dolor punzante que se establece de manera súbita, a veces puede escucharse el chasquido. Dificultad para levantar el pie al caminar.
Diagnóstico	Pérdida de capacidad para la flexión plantar. Signo del hachazo +. Puede haber equimosis. Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo.
Tratamiento	Habitualmente quirúrgico. Realizar interconsulta a COT de guardia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Court-Brown, C. M. (2015). Rockwood and Green’s Fractures in Adults 8th edition.Edinburg: Wolters Kluwer. ISBN 978-1-4511-7531-8.
2. Kenneth A. Egol, K. J., & Zuckerman, J. D. (2015). Handbook of fractures, 5th edition. New York: Wolters Kluwer. ISBN 978-1451193626.
3. McRae. (2006). Ortopedia y Fracturas. Madrid: MARBAN. ISBN 978 -8471013125.
4. Thomas P. Ruedi, W. M. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de fracturas. Davos: MASSON. ISBN 9788445811115.
5. Asencio, C; Gonzalez, P. (2022). Handbook del Médico de Guardia. Madrid. Marban. ISBN 978-84-18068-51-5.
6. Jiménez Murillo, L; Montero Pérez, J. (2003). Medicina de Urgencias y Emergencias, Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-8086-469-5.
7. Holgado Fernández, M. (2022). Manual Básico de Urgencias en Traumatología. Barcelona. Elsevier España. ISBN 978-84-1382-019-4.
8. García Vivar ML, Galindez Aguirregoikoa E, García Llorente JF, Aranburu Albizuri JM. Protocolo diagnóstico de la cadera dolorosa. Medicine.2009:10(33):2229-32