Revisores clínicos
Patricia Esquinas Jiménez
Laura Rebollo García

DEFINICIÓN

Número de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo expresándose en contracciones o latidos por minuto (lpm). Los latidos corresponderían con las sístoles, es decir, cuando la sangre es expulsada al resto del cuerpo.

OBJETIVOS

• Determinar la frecuencia, ritmo, volumen y simetría de los pulsos para valorar la función cardiocirculatoria e identificar anormalidades si las hay.
• Proporcionar información importante acerca del estado de salud en la evolución del paciente.
• Identificar los efectos secundarios de algunos medicamentos administrados.
• En situaciones de emergencia ayudar a determinar si el corazón del paciente está bombeando.

PERSONAL

• Enfermera

MATERIAL

• Reloj con segundero.
• Fonendoscopio
• Hoja de registro.
• Bolígrafo azul.
• Monitor cardiaco si fuera necesario.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

• Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Preparación del paciente

• Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
• Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar. i
• Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
• Preservar la intimidad y confidencialidad.
• Colocar al paciente en una posición adecuada, considerando que se encuentre en situación basal, teniendo en cuenta la situación del paciente y dejando fácilmente accesible la zona:
  • En el pulso apical será en decúbito supino o en semifowler, si su estado lo permite.
  • En el pulso arterial, la arteria radial es la más habitual, puede estar sentado con el brazo seleccionado apoyado sobre una almohada, dirigiendo la palma de la mano hacia arriba, o acostado con los brazos relajados sobre la cama o sobre el abdomen.

Procedimiento

Pulso periférico

• Localizar la arteria mediante palpación suave sobre un plano duro (óseo), con los dedos índice, corazón y anular de la mano dominante:
  • Radial: es el pulso periférico más habitual, sobre la muñeca del paciente encima del hueso radio, sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la muñeca, ejerciendo una presión suave. Evitar colocar dedo pulgar pues tiene latido propio (percibiríamos nuestras propias pulsaciones).
  • Temporal: sobre hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Muy usada en pediatría.
  • Carotídeo: en la parte lateral del cuello, entre la tráquea y el musculo esternocleidomastoideo. No ejercer una presión excesiva porque produce bajada de frecuencia cardiaca e hipotensión. Nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral, bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, paro cardiaco. Es el pulso que más fielmente refleja las funciones cardiacas.
  • Humeral o braquial: en la cara interna del musculo bíceps o en la zona media del espacio antecubital con el antebrazo del paciente ligeramente flexionado sobre el brazo.
  • Cubital: en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme, utilizado en algunas situaciones clínicas (catéter en la arteria radial para monitorizar la presión sanguínea).
  • Femoral: en la arteria femoral debajo del ligamento inguinal (normalmente pulso lleno y fuerte).
  • Poplíteo: en la arteria poplítea detrás de la rodilla en la fosa
  • poplítea, flexionando la pierna sobre el muslo.
  • Tibial posterior: en la arteria tibial por detrás del maléolo interno.
  • Pedio: palpando la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie. Muy usado en cateterismo.
• Presionar ligeramente con las yemas de los dedos hasta encontrar el latido arterial.
• Percibir durante unos instantes los latidos, y seguidamente contar la frecuencia de los latidos durante 60 segundos, valorando la intensidad de los mismos y la regularidad del ritmo:
  • Valorar el ritmo, observando si la pauta de intervalos es regular o no.
  • Valorar la intensidad. Si el latido es potente se palpa lleno, si es débil, la fuerza de llenado desaparece cuando se presiona ligeramente la arteria.
  • Comparar el ritmo e intensidad del latido con el de la arteria contralateral.
  • Si presenta arritmias, realizar toma apical.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Pulso apical

• Limpiar membrana de fonendoscopio con solución jabonosa o antiséptica.
• Calentar la membrana del fonendoscopio con las manos para evitar la sensación de frío al contacto directo con la piel.
• Comprobar que el sonido este abierto.
• Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular.
• Auscultar unos instantes los latidos antes de contabilizarlos.
• Contar la frecuencia de los latidos durante 60 segundos, valorando la intensidad de los mismos y la regularidad del ritmo.
• Ayudar al paciente en la medida en que lo necesite a cubrirse el tórax y asumir una postura cómoda.
• Limpiar el fonendoscopio.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Toma de frecuencia cardiaca mediante monitor

• Limpiar la piel con agua jabonosa o antiséptico.
• Colocar electrodos adecuados al paciente (adulto o pediátrico) de forma que no supongan un obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje, radiografía y ecografía) y cuidando que no se enrollen ni entorpezcan movimientos.
• En pacientes monitorizados los electrodos se reemplazarán cada 24 horas.
• Colocación de electrodos:
  • Rojo: debajo de la clavícula cerca del hombro derecho.
  • Amarillo: debajo de la clavícula cerca del hombro izquierdo.
  • Negro (toma de tierra): en el lado inferior izquierdo del abdomen, o debajo del apéndice xifoides.
• Conectar los cables de electrodos al paciente y seguidamente al cable del monitor.
• Vigilar el estado de la piel para evitar lesiones o alergias.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Se aconseja tomar el pulso durante un minuto, ya que contar durante 15 o 30 segundos y multiplicar por cuatro o por dos, respectivamente, no garantiza un recuento exacto en el caso de que haya patologías vasculares o arritmias cardiacas no identificadas previamente.
• El número de latidos cardiacos por minuto va a variar en función de:
  • La genética del individuo.
  • El estado físico (actividad-reposo).
  • Las condiciones ambientales (temperatura, altura, calidad del aire, hora del día).
  • La posición.
  • Factores psicológicos (estrés, sueño, miedo, amor).
  • La edad.
  • El sexo.
• En presencia de patologías cardiovasculares es importante comprobar la coincidencia en la frecuencia del pulso apical y periférico, así como la comprobación sistemática de la simetría con la arteria contralateral.
• La valoración del pulso debe realizarse de forma simultánea con la toma de la tensión arterial de forma sistemática en los pacientes con arritmias, a fin de detectar tempranamente la existencia de arritmias cardíacas.
• Tener en cuenta que tanto el dolor como las alteraciones emocionales pueden variar la frecuencia cardiaca.
• En la toma de pulso radial, evitar colocar el dedo pulgar sobre la arteria radial del paciente, ya que percibiríamos nuestras propias pulsaciones.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

• Procedimiento realizado.
• Fecha y hora de realización.
• La respuesta del paciente al procedimiento.
• Frecuencia (número de latidos por minuto).
• Características del latido: ritmo (regular o irregular) e intensidad (fuerte, normal, débil o ausente).
• Simetría con la arteria contralateral y, si es preciso, describir las características en ambos lados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. Sevilla. Junio 2012.  Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2014/01/manual-de-procedimientos_generales_enfermeria_huvr.pdf
2. Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Familias. Plan Estratégico de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Estrategia para la Seguridad del Paciente Sevilla.2019. Disponible en: https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/EstrategiaISeguridadPaciente_v5.pdf
3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, páginas 40126 a 40132. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
4. Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente. Ginebra 2007. [Citado 22 diciembre 2021]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
5. Enfermería Práctica. Cuidando de las personas. Toma de constantes vitales. [Internet]. España [Actualizado en May 2015; citado en: 15 Diciembre 2021]. Disponible en: https://enfermeriapractica.com/procedimientos/toma-de-constantes-vitales
6. Enfermería en Cuidados Críticos pediátricos y neonatales. Toma de constantes vitales. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería [Internet]. [Actualizado en 10 octubre 2016; citado en: 15 Diciembre 2021]. Disponible en: https://ajibarra.org/D/post/tomadeconstantesvitales/
7. Universidad Industrial de Santander. Protocolo para la toma de signos vitales. Versión 1. 2018. Disponible en:  https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/UISALUD/prestacionServiciosAsistenciales/Protocolos/TUD.06.pdf
8. Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de Enfermería. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. 2017. Disponible en: https://hrs3ssl.hrs.sas.juntaandalucia.es/index.php?id=profesionales_proced_generales
9. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018
10. Llanio Navarro R, Perdomo González G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. En: Exploración del sistema vascular periférico. Pulsos periféricos y tensión arterial. Editorial Ecimed; 2003. Sección 1. Capítulo 12; p:133-144.
11. Sandra P. Penagos, Luz Dary Salazar, Fanny E. Vera. Guía para manejo de Urgencias. En: Control de signos vitales. Fundación Cardioinfantil. 2009. Capítulo XV; p:1465-1463.
12. Sapra A, Malik A, Bhandari P. Vital sign assessment. National Center for Biotechnology Information. 2019. Editorial Team A. Vital Signs Basics. Melbourne (VIC): Ausmed [Internet]; 2019 September 10 [citado en: 2022 January 7]. Disponible en: https://www.ausmed.com.au/cpd/articles/vital-signs