Revisores clínicos
José Ángel Pazos Casado
Mercedes Ramón García

 

DEFINICIÓN

Actuación de enfermería durante la obtención de muestras sanguíneas (Hemocultivos) para su posterior análisis microbiológico mediante la incubación o siembra de la sangre en un medio de cultivo adecuado y a temperatura óptima, de tal forma que cualquier microorganismo que contenga, pueda multiplicarse, pueda ser identificado y pueda conocerse el antibiótico idóneo para combatirlo.

OBJETIVOS

• Obtención de muestras de sangre con la mayor asepsia posible, para su posterior procesado en el Servicio de Microbiología.
• Conocer de forma rápida y precisa el agente etiológico en bacteriemias y fungemias, con el fin de prevenir o diagnosticar precozmente la enfermedad.
• Evitar la contaminación de la muestra y alteración de los resultados, que disminuye el rendimiento de los hemocultivos.
• Conseguir que la muestra llegue a laboratorio correctamente identificada, al igual que la petición.
• Reducir los riesgos tanto del paciente como del equipo sanitario por punción accidental.
• Reducir la ansiedad por desconocimiento y por el miedo al dolor.

PERSONAL

• Enfermera

MATERIAL

• Tubos de vacío adecuados a las determinaciones que se van a realizar (4 frascos de hemocultivos, 2 anaerobios y 2 aerobios).

En el método de tubo de vacío:

• Aguja de doble bisel, con dispositivo de bioseguridad.
• Soporte de vacío o tubo de vacío con soporte para la aguja.

En el método con jeringa:

• Agujas intravenosas, con dispositivo de bioseguridad.
• Jeringas (adecuadas al volumen a extraer).
• Compresor o torniquete de goma.
• Gasas estériles.
• Antiséptico (clorhexidina alcohólica 2%)
• Alcohol de 70º.
• Apósito adhesivo o esparadrapo antialérgico.
• Guantes no estériles
• Guantes estériles
• Campo estéril
• Impreso de petición de analítica de microbiología.
• Etiquetas de identificación.
• Bolsa para el trasporte.
• Bandeja o batea.
• Contenedor para objetos corto-punzantes.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

• Asegurar que todo el material necesario esté preparado (incluir siempre frascos de repuesto por si alguno no tuviese el vacío adecuado).
• Comprobar en la petición estudio que se solicita.
• Realizar etiquetado de los volantes y los viales marcando el orden de la extracción (1 y 2). Realizar marca en los viales para asegurar el llenado de 10 ml.
• Retirar los tapones de los viales y desinfectar las gomas con alcohol de 70 o clorhexidina alcohólica 2% durante 15 segundos y dejar que seque antes de la inoculación de la sangre º (evita tocar de nuevo estas superficies).
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Preparación del paciente

• Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
• Informar al paciente y/o familia del procedimiento que se le va a realizar. i
• Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
• Preservar la intimidad y confidencialidad.
• Comprobar que el paciente reúne las condiciones requeridas según muestra solicitada y requisitos del laboratorio.
• Colocar al paciente en la posición adecuada, con el brazo en hiperextensión en una superficie dura y con buena iluminación.

Procedimiento

• Se recomienda extraer los hemocultivos antes del inicio de la terapia antibiótica, ante sospecha de sepsis y otras infecciones de origen desconocido. No existiendo evidencias respecto a la administración de antipiréticos.
• El momento más adecuado para extraer las muestras debe coincidir con aquel en que posiblemente exista un mayor número de bacterias en sangre:
  • Preferentemente (aunque no es preciso) en el momento de la tiritona-escalofríos, aunque no se registre subida de temperatura.
  • Cuando la temperatura sea mayor o igual a 38ºc.
  • Fiebre con sospecha de Endocarditis y/o Brucelosis.
• La extracción se realizará con técnica estéril.

Extracción de hemocultivos seriados por venopunción:

• El hemocultivo siempre necesita dos tandas (4frascos).
• Los 4 frascos deben ir con una única petición con el mismo número de identificación.
• Se realizarán dos extracciones consecutivas con venopunciones distintas, una por tanda (no precisa esperar 30 minutos entre ellas).
• Se extraerán previas a la instauración del tratamiento antibiótico.
• Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa debido a tratamiento anticoagulante, alteración en la coagulación, etc.
• Colocar la aguja en el adaptador (método de vacío), o colocar la aguja en la jeringa (método con jeringa).
• Elegir el brazo opuesto en aquellos casos de fístula arteriovenosa, fluidoterapia, hematomas, zonas edematosas, extremidad comprometida con una mastectomía o vaciamiento ganglionar, afectación neurológica, u otros.
• Colocar el compresor unos 10 cm por encima de la zona escogida, manteniéndolo no más de 1 o 2 minutos. Si el tiempo se prolonga se podrían alterar los resultados de la prueba (Ej.: concentración de potasio sérico falsamente elevada) y causar dolor y éxtasis venoso.
• Localizar la vena más adecuada, según calibre y movilidad, preferentemente en la fosa antecubital.
• Si las venas no se dilatan:
  • Aplicar un manguito de tensión y llenarlo hasta unos mmHg por debajo de la presión sistólica del paciente.
• No debe pedirse al paciente que abra y cierre el puño, ya que puede causar variaciones en la concentración de los analitos. Debe mantener el puño cerrado.
• Golpear con suavidad la vena. Realizar masaje ascendente para favorecer el llenado.
• Limpiar la zona con antiséptico, durante 30 segundos realizando movimientos circulares desde el centro hacia la periferia por fricción en un área de 2-3 x 2-3 cm y se dejara actuar al menos 3-5 minutos para que se seque completamente, no debiéndose tocar “sin guantes estériles” el espacio desinfectado.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
• Colocación de guantes estériles
• Colocación campo estéril.

Método con tubo de vacío:

• Proceder según los pasos anteriormente descritos.
• Inmovilizar el portatubos con la mano no dominante e introducir los tubos de modo que el extremo libre de la aguja, perfore el tapón de goma del tubo.
• Obtener la cantidad necesaria en cada tubo y cambiar e insertar tantos tubos como sea necesario.
• Retirar el último tubo de muestra.

Método con jeringa:

• Proceder según los pasos anteriormente descritos.
• Al canalizar la vena observaremos sangre en el cono de la jeringa.
• Estabilizar la jeringa con la mano no dominante y aspirar suavemente hasta obtener el volumen necesario.
• Trasvasar la sangre a los distintos tubos, perforando el tapón de goma con la aguja y dejando que el vacío de éstos los llene.

• Retirar el compresor con la mano no dominante.
• Retirar la aguja y colocar una gasa o apósito en el lugar de la punción, ejerciendo presión para realizar la hemostasia. No presionar hasta tener retirada completamente la aguja.
• Mantener la presión en la zona de punción de 5 a 10 minutos, así evitaremos la formación de hematoma.
• Fijar la gasa o apósito con el esparadrapo antialérgico.
• En ambos métodos el orden de llenado de los tubos puede alterar algunos resultados, el orden recomendado es:
  • Primero frasco hemocultivo aerobio.
  • Segundo frasco hemocultivo anaerobio.
• Desechar el material punzante en el contenedor específico para ello.
• Se recomienda la agitación o mezcla suave mediante inversión de los frascos.
• Remitir las muestras a través del tubo neumático al Servicio de Microbiología, donde se introducirán en una estufa a 35-37ºC. Nunca deben dejarse en nevera. Los hemocultivos se procesan 24h/7días a la semana.
• Retirar el material en los contenedores indicados.
• Retirar guantes.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Extracción de hemocultivos diferenciales:

• El hemocultivo siempre necesita dos tandas (4frascos). Extraer una 1ª tanda (2 frascos anaerobio-aerobio) por venopunción y extraer inmediatamente la 2ª tanda (2 frascos anaerobio-aerobio) a través del catéter.
• Utiliza dos peticiones distintas en pacientes con vía central/periférica: una para la tanda de venopunción y otra para la del catéter.
• Etiqueta las peticiones correctamente.
• Se extraerán previas a la instauración del tratamiento antibiótico.
• Para la primera tanda: extracción hemocultivo por venopunción seguir las instrucciones como indica el apartado anterior (extracción de hemocultivos por venopunción).

 

• Para la segunda tanda: extracción hemocultivo por vía periférica/central
  • Entre la primera tanda y la segunda, hemos de quitarnos los guantes, y volver a hacer higiene de manos con SBA.
  • Preparar campo estéril en el lugar donde se encuentre la vía periférica/ vía central (seleccionaremos la luz proximal para la extracción).
  • Sobre el campo estéril colocar la campana (debe ser estéril o impregnada en clorhexidina), el adaptador vacutainer al bioconector (debe estar estéril), gasas, jeringa vacía y jeringa con suero fisiológico para lavado de la luz.
  • Impregnar de alcohol la gasa evitando tocarla con la botella de alcohol para garantizar la asepsia.
  • Abrir guantes estériles.
  • Hacer nueva desinfección de manos y nos colocamos guantes estériles.
  • Desinfectar bioconector con gasa impregnada. Dejar secar.
  • Con la jeringa desechar el contenido extraído de la luz proximal según el catéter central insertado.
  • Colocar el adaptador vacutainer al bioconector de la luz proximal del catéter (en el caso de que existan dos luces), y a su vez la campana a este adaptador.
  • Realizar la extracción sanguínea para lo que conectaremos primero el frasco de aerobios e inmediatamente después el de anaerobios.
  • Realizar el lavado de la luz con el suero fisiológico que habremos obtenido con la aguja y la jeringa estéril.
  • Desinfectar nuevamente la boca del bioconector con alcohol.
  • Voltear suavemente los 4 frascos para que la sangre se mezcle con el medio de cultivo.
  • Desechar el material punzante en contenedor amarillo y el resto del material al contenedor de bolsa marrón.
  • Realizar higiene de manos.
  • Rotular los frascos para identificar y distinguir la tanda de hemocultivos obtenidos de la vía central/vía periférica, de manera clara.
  • Realizar el envío por el tubo neumático a la mayor brevedad posible. En caso de avería del sistema neumático o ausencia de conexión neumática con el laboratorio, se mantendrán los frascos a temperatura ambiente (nunca en frigorífico) y se llevarán al Servicio de Microbiología en el menor tiempo posible.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• En niños según esté indicado se extrae o no mediante punción, sólo se extrae un hemocultivo y un solo frasco. En los frascos de pediatría es suficiente con 2ml.
• Es correcta la utilización del sistema Vacutainer para la extracción de los hemocultivos, teniendo la precaución de extraer los frascos de hemocultivos antes que cualquier tubo para otros fines, ya que se puede contaminar la aguja del sistema Vacutainer y por consiguiente los hemocultivos extraídos con posterioridad.
• El método de vacío no es adecuado para las venas de pequeño calibre pues las colapsa el propio vacío del tubo e invalida la punción.
• No insertar en la aguja del portatubos el frasco que contendrá la muestra antes de haber pinchado la vena, de hacerlo así perderá el vacío en el interior del tubo y no podrá extraer la muestra.
• El tiempo máximo que pueden permanecer a temperatura ambiente antes de ser introducidos en el sistema se aconseja que sea antes de 2 horas y no debiendo superar las 18 horas.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

• Procedimiento realizado.
• Fecha, hora de la extracción y numero de petición.
• Lugar de remisión de la muestra (hematología, farmacocinética, microbiología, etc.).
• Incidencias durante la extracción.

 

BIBLIOGRAFÍA

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