Revisores clínicos
M.ª Isabel González Méndez
Catalina Martín Castaño
Francisco Manuel Martín Molina

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas al aislamiento y protección de la vía aérea, favoreciendo una adecuada oxigenación y ventilación, facilitando la aspiración de secreciones y reduciendo el riesgo de broncoaspiración.

OBJETIVOS

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea respiratoria.
• Favorecer el intercambio gaseoso.

PERSONAL

• Médico.
• Enfermera.
• Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.

MATERIAL

• Guantes.
• Mascarilla.
• Protección ocular.
• Campo estéril.
• Mango de laringoscopio con pilas o videolaringoscopio.
• Palas de laringoscopio rectas y curvas.
• Pinzas de Magill.
• Guías, fiador o estilete.
• Tubos endotraqueales de tamaño adecuado. La dimensión del tubo endotraqueal corresponde al diámetro interno del tubo. Se utilizan tubos endotraqueales de entre 7 y 7,5 mm en mujeres adultas de talla media, mientras que en hombres de talla media se utilizan tubos de 8 a 9 mm. Se recomienda utilizar un tubo cuyo diámetro interior sea el más grande clínicamente aceptable para minimizar la resistencia de las vías aéreas y facilitar la aspiración.
• Lubricante anestésico e hidrosoluble.
• Jeringas de 10 ml.
• Equipo de aspiración.
• Toma de vacío para aspiración.
• Sondas de aspiración de tamaño adecuado.
• Medicación para: anestesia – sedación, analgesia y relajación.
• Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños.
• Sistema de 02.
• Sistema de fijación (vendas, esparadrapos).
• Gasas estériles.
• Fonendoscopio.
• Pulsioxímetro.
• Bolsa autohinchable (Ambú^®) mascarilla-reservorio.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

• Asegurar que todo el material esté a mano.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
• Colocación de guantes.

Preparación del paciente

• Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
• Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar y finalidad del mismo si está consciente. i
• Explicar al paciente que no podrá hablar mientras tenga el tubo orotraqueal colocado, pero que se le facilitarán otros medios de comunicación.
• Explicar al paciente que puede ser necesario inmovilizarle las manos para impedir un desplazamiento accidental del tubo.
• Canalización de vía venosa.
• Colocación del paciente en decúbito supino sin almohada con la cabeza en hiperextensión.

Procedimiento

• Verificar la correcta monitorización del paciente. Se recomienda utilizar el pulsioxímetro durante la intubación, de manera que se pueda detectar rápidamente una desaturación de oxígeno.
• Explorar la cavidad bucal para detectar prótesis dentales, dientes que se mueven o cualquier otra obstrucción eventual. Si es posible, proceder a su retirada.
• Preparar el equipo de aspiración.
• Utilizar una jeringa de 10cc para inflar el balón del tubo y buscar posibles fugas. A continuación, desinflar completamente el balón.
• Colocar la pala del laringoscopio sobre su mango y comprobar el funcionamiento de la fuente de luz.
• Retirar el cabezal de la cama y separarla de la pared.
• Si el paciente lleva SNG, colocarla en declive.
• Limpieza bucal y aspiración de secreciones bucofaríngeas.
• Administración de la medicación prescrita para sedar o relajar al paciente. Δ^{1 OMS}
• Preoxigenar con oxígeno al 100% entre 3 y 5 minutos mediante bolsa autoinflable acoplada a una mascarilla. Realizar insuflaciones regulares y suaves. La hiperventilación puede inducir graves problemas: aspiración del contenido gástrico, elevación de la presión intratorácica y disminución del gasto cardíaco.
• Entregar al médico el laringoscopio, tubo endotraqueal con guía introducida (procurando que no sobrepase el extremo del tubo), pinzas de Magill y lubricante, si precisa. La guía para intubación debe estar situada a una distancia de, al menos, 1,5 cm del extremo distal del tubo. De lo contrario podría provocar lesiones en las cuerdas vocales y en la tráquea.
• Volver a aspirar si precisa.
• Facilitar la jeringa para el inflado del balón tras la intubación y comprobación de la correcta colocación del tubo en la vía aérea. Los volúmenes de inflado varían en función de los fabricantes y del tamaño del tubo. Se debe mantener una presión de inflado del balón de 20 a 30 cm de H2O para reducir el riesgo de aspiración y para evitar una disminución del flujo sanguíneo a la mucosa que podría provocar una isquemia.
• Fijar el tubo anudando con una venda por encima de ambas orejas.
• Comprobar la ventilación en ambos campos pulmonares.
• Conexión del ventilador. Δ^{7 OMS}
• Anotar la posición del tubo con respecto a los dientes utilizando el grabado en escala centimétrica del tubo. Esto proporciona un punto de referencia para valorar un eventual desplazamiento del tubo.
• Colocar al paciente con cabecero de 30 a 45º.
• Retirar el material en los contenedores indicados.
• Retirar guantes.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Cada intento de intubación no debe superar los 15 a 30 segundos. Si son necesarios varios intentos, antes de cada uno se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100%. Entre 3 y 5 minutos mediante una bolsa autoinflable con mascarilla.
• Existen dos tipos de palas para el laringoscopio: rectas y curvas. La pala recta o de Miller ha sido diseñada para que su extremo se extienda por debajo de la epiglotis, elevar y exponer el orificio de la glotis. Se recomienda su uso en pacientes obesos, niños o pacientes con un cuello corto dado que sus tráqueas pueden estar más avanzadas. Cuando se utiliza una pala curva o de Macintosch, el extremo avanza por el espacio existente entre la epiglotis y la base de la lengua, de manera que el orificio de la epiglotis queda expuesto.
• La intubación endotraqueal puede realizarse por vía nasal u oral. La vía utilizada depende de la habilidad del médico para realizar la intubación y del estado clínico del paciente.
• Ante la sospecha de una lesión medular es importante mantener inmovilizado y alineado el cuello durante la intubación endotraqueal.
• El tubo endotraqueal constituye una vía de administración para medicamentos de urgencia (lidocaína, atropina, adrenalina, naloxona…) cuando no se pueda utilizar ninguna otra vía.
• Mantener cabecero de la cama a 30-45º.
• Realizar higiene bucal con clorhexidina al 0,12% cada 8 horas.
• Alternar la posición del TOT para evitar decúbitos y cambio de sistema de fijación cada 8h.
• Medición y registro de la presión del neumotaponamiento cada 8h. Mantener la presión del balón entre 20 y 30 cm de H₂
• Aspiración de secreciones si precisa.
• Comprobar que el tubo permanece en el mismo nivel de comisura labial que cuando se colocó.
• Evitar la sequedad de los labios mediante aplicación de un protector, por ejemplo. vaselina.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

• Procedimiento realizado
• Constantes vitales antes, durante y después de la intubación.
• Fecha y hora de realización.
• º de tubo orotraqueal, nº nivel comisura labial y presión del neumotaponamiento.
• Medicación administrada.
• Respuesta del paciente al procedimiento.
• Otros aspectos relevantes, si procede.

BIBLIOGRAFÍA 

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3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, páginas 40126 a 40132. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
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8. Rodríguez Álvarez L, Sánchez López E, Barroso Santamaría E. Cuidados de Enfermería en la intubación endotraqueal. Revista Electrónica de Portalesmedicos.com [Internet] Septiembre 2017. [citado en 1 Diciembre 2021]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-intubacion-endotraqueal/
9. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, Lerner EB, Rea TD, Sayre MR, Swor RA. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18_suppl_3):S685-705. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970939
10. Lewis L, Hagler D, Bucher L, Heitkemper M, Harding M, Kwong J et al. Guía Práctica de Enfermería Médico-Quirúrgica. Evaluación y abordaje de problemas clínicos (ed. 10). Madrid. Elsevier; 2018.