Revisores clínicos
Salvador Silva Pérez
Carmen Verdugo Gracia
Rosario Chaves Reyes

 

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades llevadas a cabo con el paciente para proporcionarle la entrada de aire por el traqueostoma, así como para evitar alteraciones dérmicas e infecciones.

Diferencia entre Traqueotomía y Traqueostomía:

• Traqueotomía: Consiste en una abertura de la pared anterior de la tráquea mediante un procedimiento quirúrgico con el objetivo de mantener abierta de forma temporal la vía aérea, permitiendo el paso de aire desde el exterior al árbol respiratorio mediante una cánula.
• Traqueostomía: Se realiza una extirpación de estructuras anatómicas (ej. laringe), produciéndose una separación entre el árbol respiratorio y el sistema digestivo a través de una intervención quirúrgica de forma permanente.

OBJETIVOS

• Mantener la vía aérea limpia y permeable.
• Mantener limpios la zona periestomal y el estoma para prevenir infecciones y complicaciones dérmicas.
• Evitar infecciones del árbol respiratorio.

PERSONAL

Dependiendo de la fase post-operatoria, o evolutiva del estoma:

• Médico.
• Enfermera.
• Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.

MATERIAL

• Guantes.
• Gafas protección.
• Mascarilla.
• Mesa auxiliar o carro de curas.
• Set de curas.
• Batea.
• Dilatador traqueal: pinzas trivalvas o rinoscopio largo.
• Gasas estériles.
• Solución antiséptica.
• Cánulas simples o fenestradas del tamaño adecuado.
• Suero fisiológico.
• Lubricante hidrosoluble.
• Jeringa de 10 ml.
• Cinta de fijación
• Apósito de traqueotomía
• Ambú.
• Sistema de O2.
• Sistema de aspiración.
• Sondas de aspiración.

Elementos de la cánula

Consta de tres elementos:

• Cánula madre o externa: se introduce en la tráquea, manteniendo abierto el traqueostoma, nos permite mantener la ventilación entre la vía aérea y el exterior. Presenta una placa de fijación, con un orificio a cada extremo, que nos permite fijar la cánula al cuello mediante una cinta. Se recomienda identificar con distinto color la cinta de sujeción, ejemplo en la traqueotomía la cinta será de color VERDE, en la laringectomía será de color BLANCO.
• Camisa o cánula interna: es un dispositivo hueco que se introduce en el interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Si se acumulan secreciones, se puede retirar y limpiar fácilmente. Se fija a la cánula madre mediante un dispositivo de seguridad.
• Guía: de mayor longitud que la cánula madre y con el extremo distal romo, facilita la introducción de la cánula a través de la tráquea, evitando posibles lesiones en la pared traqueal.

Las cánulas de traqueotomía son más largas, mientras que las de traqueostomías pueden ser más cortas.

Tipos de la cánula

Las cánulas pueden ser de:

• Diferentes materiales: sintéticas o metálicas
• Distintos tamaños en cuanto al diámetro de la cánula: El uso de un número de cánula u otro va a depender de la edad y del grosor del cuello del paciente; a mayor número, mayor diámetro.
• Fenestradas y no fenestradas:
  • Las cánulas fenestradas poseen uno o varios orificios que permiten pasar el aire a través de ella hacia la vía aérea superior posibilitando la fonación. Para ello precisa de la colocación de un tapón en la camisa interna de la cánula (ambas cánulas, la externa e interna deben ser fenestradas para poder llevar a cabo la colocación del tapón).
  • Las no fenestradas no disponen de estos orificios.
• Con balón y sin balón: El balón de neumotaponamiento es un globo hinchable que se encuentra en el extremo distal de la cánula y que se infla con un pequeño volumen de aire. El balón hinchado está indicado si el paciente va a necesitar una ventilación mecánica (permitiendo un sello entre la luz de la tráquea y la cánula); o en el caso de que haya riesgo de aspiración alimenticia o entrada de sangre (pacientes operados de vía aérea superior, entre otros ejemplos).

Se debe mantener el neumotaponamiento a una presión constante de entre 20-30 cm H2O para prevenir la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica y para prevenir las lesiones de la mucosa traqueal.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

• Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
• Colocación de guantes.

Preparación del paciente

• Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
• Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
• Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
• Preservar la intimidad y confidencialidad.
• Colocar al paciente en posición semi-incorporado. En niños decúbito dorsal con un realce que eleve la zona de los hombros.

Procedimiento

Preparación antes de realizar el cambio de cánula al paciente:

• Comprobar la toma de oxígeno y de aspiración.
• Disponer todo el material necesario en una mesa auxiliar o carro de curas.
• Colocarse los guantes y comprobar la cánula a insertar, incluido el balón para verificar la ausencia de fugas.
• Retirar la cánula interna e introducir el obturador en la externa hasta quedar
• completamente asentado antes de insertar la cánula al paciente.
• Aplicar una pequeña capa de lubricante hidrosoluble en la cánula externa,
• balón y parte saliente del obturador.
• Pasar la cinta de sujeción a través de la ranura de la placa pivotante

Cambio de cánula:

• Oxigenar al paciente durante unos minutos y aspirar secreciones por cánula de traqueotomía, si es necesario.
• Desinflar el balón de la cánula que se va a retirar y tranquilizar al paciente ya que en este momento se produce tos debido a que esta maniobra irrita la tráquea.
• Colocarse en una posición lateral al paciente para evitar exposición a la vía aérea en caso de tos.
• Retirar el apósito del estoma y cortar la cinta de fijación.
• Retirar la cánula, aspirar de nuevo secreciones del estoma, si es necesario, sin profundizar para evitar lesiones, hemorragias, etc.
• Limpiar el estoma con suero fisiológico y secar.
• Desinfectar piel periestomal procurando que el antiséptico no entre en el estoma.
• Retirar los guantes usados.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
• Colocarse guantes estériles.
• Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión e introducir la cánula nueva ya preparada en el menor espacio de tiempo posible, pero sin forzarla evitando la aparición de desgarros y sangrados.
• Retirar de inmediato el obturador y colocar la cánula interna, sujetando firmemente con la punta de los dedos la placa pivotante hacia el cuello para evitar su salida brusca por la tos.
• En el caso de colocación de cánula con balón, inflar el balón con aire mediante la jeringa en función del calibre de la cánula introduciremos:

 

CÁNULA CON BALÓN:  INDICACIONES DE VOLUMEN DE INFLADO
CÁNULA Nº	VOLUMEN DE INFLADO
10	20cc
8	17cc
6	14cc
4	11cc

 

• Colocar apósito alrededor del estoma para evitar decúbitos y maceración de la piel periestomal por exudados y secreciones.
• Anudar la cinta de sujeción en la parte posterior del cuello.
• Proporcionar oxigenoterapia si la precisa.
• Colocarlo en posición cómoda.
• Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
• Retirar guantes.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Cuidados y Mantenimiento del estoma y cánula:

• El apósito del estoma debe estar siempre seco y limpio.
• Si fuese necesario utilizaremos cremas protectoras
• La cánula interna debe mantenerse permeable, se retirará y limpiará cada 8 horas y siempre que sea preciso para evitar la obstrucción de la misma por las secreciones, y sobre todo antes de dormir y al despertarse el paciente. La forma de retirarla es sujetando firmemente con los dedos la placa pivotante, con la otra mano en el conector de la cánula hacerla girar un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj hasta que los puntos azules queden alineados.
• Se aspirarán secreciones cuando sea preciso para mantener la cánula interna siempre permeable.
• Se administrarán aerosoles con suero fisiológico cuando las secreciones sean espesas y secas para evitar la formación de tapones mucosos.
• En caso de tapón, se realizará lavado traqueal con suero fisiológico y si no se resolviese se consultará la conveniencia de usar un mucolítico, a continuación, se aspirarán las secreciones.
• La limpieza de la cánula interna se realizará con suero fisiológico, con ayuda de una pinza o de una escobilla curva.
• Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
• Vigilar signos de infección, tanto de la piel como de las secreciones.
• Retirar guantes.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Durante las primeras horas después de la traqueotomía vigilar hemorragias alrededor del estoma, tapones de sangre o moco.
• En caso de estar conectado a ventilación mecánica, el cambio de cánula se realizará lo más rápido posible, manteniendo asegurada la vía del estoma por medio de una sonda o dilatador traqueal.
• El tapón para decanulación ocluye y obliga al paciente a respirar por la fenestración y las vías aéreas superiores. Vigilar respiración y signos vitales durante el taponamiento.
• Si el paciente está consciente se le debe favorecer la comunicación por medio de la escritura, paneles de comunicación etc. Si presenta una cánula fenestrada y se encuentra en el proceso de taponamiento, podrá comenzar a comunicarse verbalmente.
• En pacientes laringectomizados, la alimentación se realizará por SNG hasta que el paciente consiga realizar una deglución adecuada.
• Vigilar la salida de alimentos a través del traqueostoma, ante el riesgo de broncoaspiración valorar la colocación de SNG.
• En caso de que el paciente sea portador de una cánula de plata, realizar la limpieza y el cambio de cánula completa como mínimo, una vez al día. Si el paciente tiene que realizarse TAC, RNM o tratamiento con radioterapia (RDT), cambiaremos la cánula de plata por una sintética.
• Si el paciente es portador de una cánula sin balón y presenta un sangrado activo, debemos cambiar la cánula por una con balón de neumotaponamiento e inflarlo para mantener aislado el árbol bronquial y evitar la broncoaspiración.
• Si el paciente es portador de una cánula sin balón y fuese a quirófano, debemos cambiarla por una cánula con neumotaponimiento para poder ser conectado a la ventilación mecánica.
• Vigilar signos de irritación de la piel o infección durante el cambio de cánula.
• Realizar la enseñanza de los cuidados, cambio, mantenimiento de la cánula y cuidados del traqueostoma, a paciente, cuidador/a o familia durante el ingreso

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

• Procedimiento realizado.
• Firma, fecha y hora de realización.
• La respuesta del paciente al procedimiento.
• Reseñar aspecto de secreciones, evolución del estoma y cualquier hecho significativo durante la realización de la técnica.
• Si el paciente está consciente, anotar grado de participación en la maniobra.
• Registrar tipo y número de cánula que porta el paciente.
• Planificar y registrar horarios regulares para cambio de cánula.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. Sevilla. Junio 2012.  Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2014/01/manual-de-procedimientos_generales_enfermeria_huvr.pdf
2. Junta de Andalucía. Consejería de Salud y familias. Plan Estratégico de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Estrategia para la seguridad del paciente Sevilla.2019. Disponible en: https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/EstrategiaISeguridadPaciente_v5.pdf
3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, páginas 40126 a 40132. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
4. Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente. Ginebra 2007. [Citado 22 diciembre 2021]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
5. Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de Enfermería. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. 2017. Disponible en: https://hrs3ssl.hrs.sas.juntaandalucia.es/index.php?id=profesionales_proced_generales
6. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.  Unidad de Proceso Enfermero. Manual de Protocolos y Procedimientos (8ª edición). Málaga. 2004. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.pdf
7. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018
8. Pertíñez Díez M, Elhendi Halawa, Vázquez Muñoz, Caravaca García A. Repaso al manejo de la traqueotomía. Manual de cuidados en otorrinolaringología para personal sanitario. LiberLIBRO; 2015. p. 111-120. Disponible en: http://www.doctorcaravaca.es/files/MANUAL-DE-CUIDADOS-ORL-4-Diciembre-2015-isbn.pdf#page=112
9. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, Van Meerhaeghe A, Van Schil P. Tracheotomy: clinical review and guidelines. European journal of cardio-thoracic surgery. 2007 Sep 1;32(3):412-21. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.05.018
10. Patton J. Tracheostomy care. British Journal of Nursing. 2019 Sep 12;28(16):1060-2. Diponible en: https://doi.org/10.12968/bjon.2019.28.16.1060
11. Lewith H, Athanassoglou V. Update on management of tracheostomy. BJA education. 2019 Nov;19(11):370. Disponible en: doi: 10.1016/j.bjae.2019.08.002
12. Servicio Extremeño de Salud. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Políticas Sociales. Hospital Virgen del Puerto Plasencia. Protocolo traqueotomía percutánea en pacientes críticos. Octubre 2018. Disponible en: http://areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/717181202.pdf