Medición de la presión venosa central mediante monitor

Medición de constantes vitales, Procedimientos Generales de Enfermería

Revisores clínicos
M.ª Isabel González Méndez
Catalina Martín Castaño
M.ª Rosario Urbán Carmona

DEFINICIÓN

La presión venosa central (PVC) se define por convenio como la presión media de todas las fluctuaciones de presión que tienen lugar en la aurícula derecha durante el ciclo cardíaco y, el rango de valores normales en un paciente sin problemas cardíacos ha sido establecido entre 3-8 cm de H2O (2-6 mmHg). La canulación venosa central para la monitorización de la PVC se consigue mediante la introducción de un catéter en una vena central y avanzarlo hacia el corazón hasta que la punta del catéter establece contacto con la vena cava superior en la proximidad de su unión con la aurícula derecha.

Se considera que un acceso es central cuando permite la colocación intratorácica del catéter. Existen diferentes venas para lograr un acceso central: la yugular interna (que es la más frecuentemente utilizada), la vena subclavia, la femoral, las venas antecubitales y la vena yugular externa. Cada una de ellas presenta sus particularidades, sus ventajas y sus inconvenientes.

OBJETIVOS

Control de la función cardíaca.
Medición de la volemia.

PERSONAL

Enfermera.

MATERIAL

Monitor.
Cable para transductor.
Soporte de goteo.
Soporte “manifold”.
Soporte de “cápsulas” o transductores.
Set completo del transductor. (El distribuidor facilita este set ya montado y operativo para la toma de presiones.)
Bolsa de suero salino isotónico o glucosado al 5%.
Guantes.
Presurizador.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Preparación del equipo de presión venosa central

Abrir el set completo del transductor y conectarlo al suero.
Purgar lentamente el circuito verificando la ausencia de aire en el mismo y en la cámara del transductor, vigilando la correcta conexión de todas las partes del sistema.
Introducir la bolsa de suero en el Presurizador, aplicando la presión óptima de trabajo indicada en la hoja de instrucciones que acompaña al transductor. En niños se mantiene una presión entre 150mmHg y 300mmHg para obtener un flujo constante de entre 1,5 y 3ml/hora.
Colocación de guantes estériles.
Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter cuya presión queremos medir. Δ^{7 OMS}
Conectar el cable del monitor al transductor.
Calibrar el transductor.
Comprobar la correcta monitorización.

Calibración del transductor

Colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (línea axilar media).
Seleccionar el programa específico en el monitor que se ajuste a la presión que se desea calibrar.
En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la línea de acceso al paciente, poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente a través de un tapón el cual deberá estar perforado o en su defecto deberemos retirarlo.
Seleccionar en el monitor la calibración (hacer cero).
Volver la llave de tres pasos a su posición.

Preparación del paciente

Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Comprobar la colocación de la punta del catéter en aurícula derecha o vena cava superior mediante RX de tórax.
Colocar al paciente en decúbito supino 0º grados sin almohada, salvo contraindicaciones. Si no tolera esta posición, se puede realizar con la cabecera de la cama ligeramente elevada, máximo a 30º.

Procedimiento

Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
En un soporte de suero ajustar un soporte “manifold” y a éste incorporar el soporte de “cápsulas” o transductores.
Colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha.
Realizar el mínimo número de manipulaciones posibles y utilizar siempre una técnica aséptica estricta.
Si el catéter central es de varias luces, determinar por qué vía se ha de hacer la medición y marcarla adecuadamente. Δ^{7 OMS}
Conectar el equipo de infusión al catéter central del paciente, a través de una llave de tres pasos o banco de llaves.
Si se está administrando por esa vía alguna solución, suspenderla mientras se realiza la medición.
Lavar la vía donde se va a realizar la medición.
En el monitor, se deberá verificar que no están desactivadas las alarmas de las presiones que se van a monitorizar, del mismo modo se deberá comprobar que están fijados los limites máximo y mínimos correctos.
Seleccionar en el monitor la medición de presión venosa central.
Colocar la llave de tres pasos en la posición: suero – transductor – paciente.
En el monitor aparece una curva con la presión y el valor numérico de la presión venosa.
Si la presión es mayor o igual a 30 cm de agua y la oscilación coincide con el pulso, indica que la punta del catéter está en el ventrículo. Avisar al médico para que retire un poco el catéter hasta su posición correcta.
Se deberán tener en cuenta las siguientes alteraciones en relación a la curva morfológica que presenta el monitor:
- La curva no aparece en el monitor: comprobar permeabilidad de la vía, acodamiento del sistema, desconexión de alguna pieza del sistema.
- La curva aparece amortiguada: despresurización del suero de mantenimiento, burbujas en la cámara del transductor.
- La curva aparece aumentada en su longitud: el paciente está agitado.
Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda y adecuada.
Recoger el material.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

CONSIDERACIONES ESPECIALES

La PVC refleja de manera directa la presión en la aurícula derecha (AD) (siempre y cuando no exista una obstrucción de la vena cava) y de manera indirecta la presión telediastólica ventricular derecha. En consecuencia, la PVC es un buen indicador de la función del corazón derecho. No obstante, hay que tener en cuenta que la PVC es un mal indicador de la función ventricular izquierda.
Hemos de considerar que la PVC no siempre es una medida fiable de la volemia, sino de las necesidades de volemia y de la respuesta a la reposición. Este concepto es interesante pues establece la relatividad del valor de la PVC: un paciente, en función de sus circunstancias hemodinámicas, puede tener en dos momentos distintos una volemia diferente y, sin embargo, mantener una PVC igual, como reflejo de sus condiciones.
Realizar el mínimo número de manipulaciones del catéter posibles y utilice siempre una técnica aséptica estricta.
La ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede sobreestimar el valor real de la PVC, en especial cuando los valores de PEEP son iguales o mayores a 10cm H₂ No existe una forma fácil de calcular esta alteración; en general se acepta que cuando el pulmón tiene una elasticidad normal debe de restarse la mitad de la PEEP a los niveles obtenidos de PVC y cuando los pulmones tienen una elasticidad disminuida, debe de restarse un tercio del valor de la PEEP. La utilización de transductores de presión con respecto a la regleta ofrece la ventaja de dar una información continuada y delinear en cada instante la curva de presión.
Variaciones en constantes vitales del paciente como presión arterial, presión intracraneal, influyen en los valores de la PVC. Patrones respiratorios anormales dan valores alterados de PVC.
Si la PVC ha sufrido alguna desviación con respecto a cifras habituales del paciente, avisar al médico.
No realizar nunca la medición con un suero hipertónico. Usar suero glucosado al 5% cuando el paciente sea menor de 6 años y suero salino isotónico cuando sea mayor de 6 años. Δ^{5 OMS}
En niños puede heparinizarse la bolsa de suero elegido con 0,1ml por cada 100 ml de suero cuando exista riesgo de obstrucción y esté prescrito.
Comprobar regularmente la presión de inflado del presurizador.
El sistema se mantendrá siempre cerrado, verificándose la ausencia de aire en el circuito y en la cámara del traductor, evitando así la entrada de burbujas de aire al sistema.
Los monitores de presión pueden expresarla en mmHg o en cm H₂ Si queremos pasar de una a otra debemos tener en cuenta que el mercurio es 13,6 veces más denso que el agua. Para pasar el valor medido en mmHg a cm H₂O, debemos multiplicarlo por 1,36. Para pasar a mmHg hay que dividir entre 1,36 la cifra obtenida en cm H₂O.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

Procedimiento realizado.
Fecha y hora de realización.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Lectura obtenida.
Postura del paciente y ángulo de la cabecera de la cama.
Vía utilizada para la medición y, en caso de estar utilizando ventilación mecánica, hacerlo constar.

BIBLIOGRAFÍA

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Gutiérrez P, Morales JL. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. Méjico: Editorial El Manual Moderno; 2010.
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Medición de la presión venosa central mediante monitor