Fisioterapia respiratoria

Procedimientos Generales de Enfermería, Técnicas realizadas al paciente

Revisores clínicos
Antonia López Hervás
Sara Bascón Galván
Encarnación Baena Villalba

DEFINICIÓN

Conjunto de técnicas para ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea y facilitar la expectoración y/o aspiración de las mismas, si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.

La principal función del aparato respiratorio consiste en poner en contacto el aire atmosférico con la sangre para dar lugar al intercambio gaseoso, que corresponde a la introducción de O2 en el organismo y la eliminación de CO2. Además, interviene como barrera primaria entre el organismo y el exterior.

La fisioterapia respiratoria puede definirse como “el arte de aplicar unas técnicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, junto con el conocimiento psicoemocional del paciente, para prevenir, curar o, algunas veces, tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar”.

Las distintas modalidades que incluye son:

Aerosolterapia: Introducción en los pulmones de micro partículas de suero fisiológico o agua que pueden ir acompañadas de algún producto farmacológico para fluidificar las secreciones.
Inspirómetro de Incentivo: Utilización y manejo del Inspirómetro con objeto de despegar y movilizar las secreciones. Existen dos tipos de inspirómetros:
- Inspirómetro de flujo: más indicado para movilizar secreciones.
- Inspirómetro de volumen: más indicado para expandir y reclutar alveolos.
Vibración: Técnica de movimientos oscilatorios intermitentes, rítmicos y progresivos, aplicados en la pared torácica perpendicular a los segmentos con el objetivo de aumentar el batido ciliar, con una frecuencia ideal de 13HZ, por lo que se debe de hacer con el dispositivo adecuado (vibrador/percutor), ya que con las manos sería muy difícil llegar a esa frecuencia.
Tos: reflejo neurológico, provocado en ocasiones de forma voluntaria, que consiste, esencialmente, en la generación y expulsión brusca de flujos respiratorios elevados con el fin de movilizar secreciones o partículas que han estimulado su inducción.
Tos y expectoración: Intento de expulsar las secreciones mediante la acción voluntaria de toser.
Tos asistida: técnica en la que el paciente es capaz de realizar una tos, pero no lo suficientemente potente como para que sea eficaz. Esta técnica se puede llevar a cabo manualmente o de forma mecánica con un asistente de tos o in-exuflador mecánico.

Suele necesitarse en enfermedades neurológicas o en enfermedades que cursen con debilidad de la musculatura respiratoria y/o abdominal.

OBJETIVOS

Aliviar la sintomatología y complicaciones del aparato respiratorio.
Educar al paciente en su mecánica ventilatoria para aprovechar al máximo su capacidad respiratoria.
Facilitar la eliminación de las secreciones traqueo-bronquiales para evitar la obstrucción respiratoria y la posible infección.
Mejorar la cinética diafragmática y costal.
Mejorar la distensibilidad pulmonar.
Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares.
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar la calidad de vida.

PERSONAL

Enfermera
Fisioterapeuta

MATERIAL

Inspirómetro de Incentivo.
Nebulizadores (suero fisiológico, mucolíticos, según indicación).
Ambú.
Sonda de aspiración.
Aspirador
Dispositivo PEP.
Dispositivo vibrador/percutor.
Dispositivos de tos asistida (coaght-assit)
Guantes no estériles.
Toallitas de celulosa.
Bolsa para residuos.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

Higiene de manos. Δ^{9 OMS}
Colocación de guantes.

Preparación del paciente

Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
Informar al paciente y familia sobre los distintos procedimientos. i
Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Inducir al paciente, previamente al inicio de las maniobras, a realizar inspiraciones profundas, mantener la respiración 2 segundos y toser varias veces de forma sucesiva.
Colocar al paciente en la postura de drenaje idónea más cómoda teniendo en cuenta el segmento a drenar y la posición que pueda tolerar.

Procedimiento

Aerosolterapia: Administrar siempre antes de realizar el Inspirómetro o la percusión.

Cargar el fármaco en la jeringa. Δ^{1 OMS}
Poner la solución medicamentosa prescrita en el recipiente nebulizador.
Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno.
Conectar un extremo de la alargadera al caudalímetro y el otro extremo al recipiente nebulizador.
Colocar al paciente semi-sentado (si es posible) para facilitar al máximo la expansión torácica.
Regular el flujo de oxígeno/aire (litros/minuto) hasta observar la salida de la solución nebulizada.
Acoplar la mascarilla al paciente y mantener el nebulizador en posición vertical.
Pedir al paciente que inspire profundamente y retenga el aire (unos 5 segundos) antes de espirar, realizando aproximadamente unas 10 inspiraciones por minuto.
Colocar el timbre a su alcance.
Pasado el tiempo prescrito de tratamiento cerrar la salida de oxígeno/aire.
Realizar higiene bucal.
Acomodar al paciente.
Retirar, limpiar y secar el equipo.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Inspirómetro de Incentivo: A través de estas técnicas con inspiraciones a bajo flujo y alto volumen se facilita la apertura del parénquima pulmonar colapsado.

Colocar al paciente en posición de sentado o semi-sentado.
Situar el inspirómetro en plano horizontal.
Regular la posición de flujo.
Indicar al paciente que después de una espiración ajuste los labios sobre la boquilla de modo que no entre aire entre ambos. i
Solicitar al paciente que realice una inspiración por la boca tan profunda como le sea posible, para conseguir que el marcador (bola) se eleve hasta alcanzar su tope superior, si es posible, debiendo permanecer en este lugar aproximadamente de 2 a 6 segundos. i
Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o por la nariz lentamente.
Incentivar al paciente para que se realice el ejercicio 2 o 3 veces seguidas con pequeñas pausas entre cada una.
Valorar la frecuencia del ciclo según el estado del paciente.
Acomodar al paciente.
Limpiar la boquilla.
Retirar guantes.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Dispositivo PEP: Los dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP), ayudan al drenaje de secreciones debido a que ofrecen una resistencia a la salida del flujo aéreo lo que provoca un aumento de la duración de la fase espiratoria y a favorecer la apertura de la ventilación colateral e incluso reclutan regiones alveolares colapsadas.

Existen distintos dispositivos:
- PEP oscilantes: Flutter; Acapella; Rc-Cornet.
- PEP no oscilantes: Pipep; Therapep.
- Pipep y thera-pep
Colocar al paciente en posición de sentado o semi-sentado.
Situar el dispositivo en plano horizontal.
Indicar al paciente que después de una espiración ajuste los labios sobre la boquilla de modo que no entre aire entre ambos. i
Solicitar al paciente que realice una espiración por la boca tan larga como le sea posible, para conseguir que la vibración del dispositivo sea efectiva, si es posible, debiendo permanecer en este lugar aproximadamente de 2 a 6 segundos. i
Una vez finalizada la espiración, se soltará la boquilla y se cogerá el aire por la boca o por la nariz lentamente.
Incentivar al paciente para que se realice el ejercicio 2 o 3 veces seguidas con pequeñas pausas entre cada una.
Valorar la frecuencia del ciclo según el estado del paciente.
Acomodar al paciente.
Limpiar la boquilla.
Retirar guantes.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Vibración: Para producir un cambio en la composición viscoelástica del moco y favorecer así su eliminación. La frecuencia de oscilación transmitida debe superar los 30 Hz. Para llegar a esta frecuencia de oscilación es necesario usar un dispositivo mecánico, ya que manualmente los valores suelen oscilar entre los 8 y 25 Hz.

Colocar al paciente en la posición de prono, decúbito lateral, o supino, en función de la región a tratar.
Descubrir la zona a tratar.
Coger el vibrador y proceder a realizar la maniobra durante cinco minutos.
Al finalizar colocar al paciente en decúbito supino, semisentado.
Acomodar al paciente.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Tos y expectoración:

Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro.
Elevar la cama de 30º a 45º, o sentar en el sillón, según sea más cómodo para el paciente.
Suministrar pañuelos de papel.
Animar al paciente a realizar una inspiración lenta y profunda por la nariz, manteniendo la respiración durante unos segundos. Durante la fase espiratoria pedir al paciente que tosa de forma enérgica para facilitar la expectoración.
Valorar la eficacia de la tos.
Ruidos adventicios: Son ruidos breves y discontinuos, que pueden aparecer en fase inspiratoria o espiratoria. Hay tres tipos de crujidos: los de baja frecuencia (BF), los de media frecuencia (MF) y los de alta frecuencia (AF).
Repetir esta maniobra respiratoria durante cinco minutos.
Realizar la higiene bucal.
Acomodar al paciente.
Higiene de las manos. Δ^{9 OMS}

Tos asistida manualmente:

El paciente debe colocarse en sedestación o en decúbito supino semi-incorporado.
El profesional se colocará detrás del paciente con su tórax en contacto con la espalda del paciente y las manos a nivel de su abdomen o de su tórax, ayudando en la fase de espiración.
El paciente debe realizar un único golpe de tos para que la maniobra sea más efectiva.
En pacientes con alteración neurológica, se le solicitará una inspiración profunda, pero si su capacidad está disminuida, esta fase se sustituirá por la insuflación con ambú.
Posteriormente, durante la fase expulsiva de la tos, se realizará una compresión abdominal, torácica o toracoabdominal.
Deben respetarse los períodos de digestión y se debe llevar cuidado en los pacientes con osteoporosis por el riesgo de fractura durante la aplicación de la compresión.
Acomodar al paciente
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Tos asistida mecánicamente: está indicado cuando no se alcanza una tos efectiva con las técnicas manuales. Se realiza con un dispositivo mecánico de insuflación-exsuflación que genera una presión positiva (insuflación) seguida de una presión negativa (exsuflación), provocando un flujo de aire que permita arrastrar secreciones. Puede aplicarse a través de una máscara nasobucal o cánula traqueal. Los parámetros que habitualmente se utilizan son presiones de +/- 40cmH₂O, un tiempo de insuflación de 2” y un tiempo de exsuflación de 2-3”, con una pausa de 1-2”. Un ciclo está compuesto por la secuencia insuflación-exsuflación-pausa.

Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro.
Elevar la cama de 30º a 45º, o sentar en el sillón, según sea más cómodo para el paciente.
Suministrar pañuelos de papel.
Colocar la mascarilla en la región orofacial, evitando fugas. Si el paciente tiene traqueostomía se colocará el dispositivo en la misma.
Una vez puestas las interfaces, se aplicarán las secuencias. 5 ciclos de 2” de inspiración; 2” de pausa y 2” de expiración.
Terminar siempre con Inspiración.
Aplicar de 5 a 6 ciclos por sesión.
Se deben respetar los períodos de digestión.
Acomodar al paciente.
Limpiar la interface utilizada.
Retirar guantes.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

Hiperinsuflación manual / Air stacking: consiste en la insuflación manual de aire mediante un resucitador manual tipo Ambú (marca registrada). A través de la pieza bucal o de la máscara oronasal.

Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro.
Elevar la cama de 30º a 45º, o sentar en el sillón, según sea más cómodo para el paciente.
Suministrar pañuelos de papel.
Se mandará una embolada de aire generada por el ambú a el paciente.
Repetir el proceso por tres veces, hasta alcanzar una insuflación máxima.
El paciente cerrará la glotis para evitar la salida del aire. Para ello explicaremos que no debe soltar el aire hasta la tercera embolada de aire y de esta forma la glotis permanecerá cerrada. i
Insistir al paciente en que debe aguantar el aire sin deglutirlo ni expulsarlo. Si es más fácil para el paciente le ayudaremos tapándole la nariz. i
Acto seguido se retirará el ambú, pidiéndole al paciente que realice una espiración forzada, produciéndose la tos y expulsará el aire retenido.
Si es necesario se procederá a la maniobra de tos asistida que consiste en colocar las manos bajo el diafragma del paciente realizando un empuje diafragmático caudo-craneal.
En paciente con traqueostomía se procederá de igual modo a través de la cánula sin tener en cuenta el cierre de glotis.
Acomodar al paciente.
Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Vigilar atentamente las conexiones de los sistemas de oxigenación sobre todo en pacientes intubados.
No golpear sobre botones, corchetes o cremalleras.
Todas las técnicas de fisioterapia respiratoria, así como los parámetros y número de repeticiones, deben ser realizadas según las recomendaciones del fisioterapeuta respiratorio.
La fisioterapia respiratoria debe ser realizada con cautela o incluso contraindicada en los siguientes casos:
- Pacientes con coagulopatías.
- Estado asmático.
- Estado epiléptico.
- Postoperatorio de cirugía cráneo-encefálica.
- Aumento de la presión intracraneal.
- Hemoptisis
- Neumotórax.
- Bullas enfisematosas.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

Fecha y hora de la realización de la técnica.
Técnica aplicada y la efectividad de la misma.
Reflejar características de las secreciones (aspecto, color, olor, cantidad).
Cualquier anomalía observada en la zona tratada o durante el procedimiento (enrojecimiento, presencia de lesiones, ulceraciones, grietas, etc.).

BIBLIOGRAFÍA

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. Sevilla. Junio 2012. Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2014/01/manual-de-procedimientos_generales_enfermeria_huvr.pdf
Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Familias. Plan Estratégico de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Estrategia para la Seguridad del Paciente Sevilla.2019. Disponible en: https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/EstrategiaISeguridadPaciente_v5.pdf
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, páginas 40126 a 40132. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente. Ginebra 2007. [Citado 22 diciembre 2021]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de enfermería. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. 2017. [Actualizado 2022; citado 12 enero 2022]. Disponible en: https://hrs3ssl.hrs.sas.junta-andalucia.es/index.php?id=profesionales_proced_generales
Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
De Lucas, P., Güell, M.R, Sobradillo, V, Jiménez, C.A, Sangenis, M, Montemayor, T, Servera, E, Escarrabill, J. Rehabilitación respiratoria. Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274.
Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, Proceso y Práctica. 7ª ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Unidad de Fisioterapia Respiratoria.. Protocolos y procedimientos. Sevilla. 2008.
Orlik, T. y Sands, D. (2001). Evaluación a largo plazo de la eficacia de determinados métodos de fisioterapia respiratoria utilizados en el tratamiento de la fibrosis quística. Medycyna wieku rozwojowego, 5 (3), 245-257.
Pryor, J. A. (1999). Physiotherapy for airway clearance in adults. European Respiratory Journal, 14(6), 1418-1424. Disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/erj/14/6/1418.full.pdf
Cruz Mena E, Moreno Bolton R. Aparato respiratorio: fisiología y clínica. Santiago de Chile: Mediterráneo; 1999.
Wong WP, Paratz JD, Wilson K, Burns YR. Hemodynamic and ventilatory effects of manual respiratory physiotherapy techniques of chest clapping, vibration, and shaking in an animal model. Journal of applied physiology. 2003 Sep;95(3):991-8.
McCarren B, Alison JA, Herbert RD. Vibration and its effect on the respiratory system. Australian Journal of Physiotherapy. 2006 Jan 1;52(1):39-43.2006.
De Diego Damiá A, Tordera MP. Estudio y diagnóstico de la tos crónica en el adulto. Archivos de Bronconeumología. 2000 Apr 1;36(4):208-20.
Gimeno-santos, E, et al,. Auscultación pulmonar. En: Martí, J.D y Vendrell, M, Coords. Manual SEPAR de Procedimientos 27. Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto. Barcelona: SEPAR, pp.20-24. 2013
Peroy, R et al, valoración fisioterápica respiratoria y cardiovascular en el adulto. En: Polo, S, coord. Herramientas de valoración aplicadas en fisioterapia. Parte II.
Chevaillier, J. El drenaje Autógeno o concepto de la modulación del flujo y del nivel ventilatorio. Barcelona: Universitat Autónoma de Barcelona, pp 71-95. 2013
Prieto, C, et al. Material y técnicas para el manejo de la vía aérea. 2018
Camós M, et al, coords. Manual de Urgencias y Emergencias para Enfermería, Volumen 1. Madrid: FUDEN, pp. 248-252.2018

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