Revisores clínicos
M.ª Dolores Ucero León
M.ª José Piña Conejero
Jorge Cabrera Guerrero

DEFINICIÓN

Método de soporte ventilatorio que se aplica al paciente sin la necesidad de un tubo endotraqueal.

OBJETIVOS

• Mejorar la ventilación alveolar.
• Reducir la frecuencia respiratoria y la fatiga muscular.
• Incrementar el reclutamiento y evitar el colapso alveolar, con el fin de lograr una mejoría del intercambio gaseoso y de la acidosis respiratoria.

PERSONAL

• Médico.
• Enfermera
• Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.

MATERIAL

• Respirador o unidad de ventilación mecánica.
• Mascarilla
• Válvula ventilatoria o válvula espiratoria.
• Arnés (gorro o cintas de sujeción).
• Tubuladuras
• Piezas opcionales: pieza de conexión de oxígeno, pieza giratoria, separadores, dispositivos de aerosolterapia.
• Filtro
• Material de almohadillado.
• Pulsioxímetro.

EJECUCIÓN

Preparación del personal

• Asegurar que todo el material necesario está a mano.
• Higiene de manos. Δ^{9 OMS 17 EPS}

Preparación del equipo

• Preparar el equipo, tanto el ventilador mecánico y sus partes como los equipos auxiliares y sus distintos elementos.
• Preparar pulsioxímetro y otros monitores de parámetros (tensión arterial, ECG, frecuencia respiratoria), si es necesario.
• Conectar el ventilador a la red eléctrica o a la fuente de energía con la que actúe: los indicadores de conexión a la red y encendido han de iluminarse. Comprobar alarmas.
• Comprobar la compatibilidad y el correcto funcionamiento de la válvula espiratoria.
• Elegir la mascarilla más adecuada.
• Preparar y comprobar la toma de O2 que dependerá del modelo de respirador que utilicemos.
• Comprobar el montaje correcto de todos los elementos y el funcionamiento del respirador.
• Es importante que se sitúe el respirador en un lugar estable y seguro, protegido de la radiación solar u otras fuentes de calor.

Preparación del paciente

• Identificación del paciente. Δ^{2 OMS}
• Informar al paciente y familia de la técnica que se va a realizar. i
• Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades ya que es fundamental para el éxito de la técnica.
• Situar al paciente en la cama a 45º.

Procedimiento

• Acoplar la mascarilla seleccionada en la cara del paciente, sujeta con nuestra mano o por el propio paciente y con el respirador apagado, para comprobar si el tamaño es adecuado y que se acomode a su contacto.
• Valorar necesidad de almohadillado nasal/apoyo de la interfase elegida.
• Monitorizar al menos con pulsioximetría (frecuencia cardiaca y saturación de O2).
• Conectar la tubuladura e iniciar el respirador con los parámetros iniciales (protocolo de inicio), permitiendo al paciente adaptarse a la sensación de respirar con el dispositivo sin excesiva sensación de claustrofobia ya que para quitar la mascarilla sólo hay que retirar la mano. Δ^{7 OMS}
• Fijar la mascarilla con el arnés, comprobando que no haya fugas excesivas.
• Certificar la correcta sincronía paciente-respirador.
• Los parámetros se ajustarán progresivamente hasta disminuir el trabajo respiratorio y la sensación disneica (protocolo de inicio).
• La interacción paciente-respirador y la respuesta a la VM deben ser supervisadas cuidadosamente, especialmente durante las primeras 24-48 horas, y estrictamente los primeros 30 a 50 minutos, a pie de cama.
• Parámetros a monitorizar:
  • Adaptación/ sincronía paciente-respirador.
  • Frecuencia respiratoria/ uso de la musculatura accesoria.
  • Nivel de conciencia
  • Signos de hipotensión.
  • Nivel de fugas.
  • Frecuencia cardiaca y saturación de O2 mediante pulsioximetría continúa.
  • Gasometría arterial: antes de iniciar la VMNI, en la 1ª-2ª hora y posteriormente, a demanda.
  • Monitorización de efectos secundarios.
  • Higiene de manos. Δ^{9 OMS}

MANTENIMIENTO, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL MATERIAL

• Para un buen mantenimiento e higiene de los distintos elementos empleados en la VMNI es imprescindible una asepsia cuidadosa y adecuada tras su uso (siempre que el material no sea de un solo uso).
• El filtro antibacteriano debe ser individual para cada paciente.
• Se utilizarán guantes de caucho no estériles para la limpieza del material, reparación y uso de la solución desinfectante.
• Limpieza:
  • Limpieza de la superficie de los dispositivos de VMNI con gasa/compresa con lejía o con desinfectante de superficies o toallitas de amonio cuaternario y no secar.
  • Se separa el circuito en sus distintas partes: mascarilla, válvula espiratoria, tubuladura y arnés.
  • Se lavan con agua tibia, detergente suave y cepillo, para eliminar restos biológicos. No se deben utilizar en su limpieza productos agresivos o soluciones que contengan alcohol.
  • Se enjuagan con agua fría.
• Desinfección:
  • Para la desinfección se utiliza Ácido Paracético (según recomendaciones de Medicina Preventiva).
  • Se prepara la solución según indicaciones de la casa comercial que lo suministre.
  • Inmersión del material en la solución desinfectante durante diez minutos.
  • Enjuagado con agua.
  • Se dejan secar al aire, sin frotar ni exponer al calor o los rayos directos del sol.
  • La duración de la actividad de la solución una vez preparada es la que indique la casa comercial que lo suministre.
  • Para desechar la solución se utilizan los canales de desagüe habituales.
  • El uso de la solución no requiere medidas extraordinarias de carácter ambiental.
• En caso de uso prolongado de la VMNI hay que valorar el recambio de sus distintos elementos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• La elección de una mascarilla adecuada al paciente es un factor clave en el éxito del tratamiento. Una mascarilla demasiado grande o que no se adapte a la anatomía del paciente, genera fugas excesivas, impidiendo una correcta adaptación paciente respirador. Estas fugas excesivas se tienden a compensar fijando fuertemente la mascarilla, lo que puede ocasionar más disconfort en el paciente, úlceras por presión y más fugas, generando un círculo vicioso que acaba en el fracaso de la técnica.
• En general las mascarillas orofaciales se utilizan en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, donde el paciente tiende a respirar por la boca y las mascarillas nasales son de elección para la ventilación a largo plazo.
• Las válvulas espiratorias son necesarias en la mayoría de los dispositivos cuando se utiliza un circuito único para evitar la reinhalación de CO2. En algunas mascarillas nasales el orificio que actúa de válvula espiratoria se encuentra en la propia mascarilla.
• La tensión del arnés debe ser la adecuada, de manera que permita pasar 1-2 dedos entre el arnés y la piel. Si es necesario tensar mucho el arnés para evitar las fugas, probablemente debamos cambiar de mascarilla a una de menor tamaño.
• Es muy importante el almohadillado desde la primera vez que se coloque la mascarilla en aquellas zonas de la cara en las que se ejerce más presión, y que se localizan en puente de la nariz y pómulos. El material a utilizar puede ser muy variado, recomendando por sus características apósitos hidrocoloides. Pueden ser útiles cremas hidratantes oleosas en los puntos de presión durante los periodos de descanso.
• Ante sequedad y congestión nasal: aplicar descongestionantes y soluciones salinas nasales. Valorar necesidad de humidificador.
• La fuga de aire de la mascarilla puede provocar conjuntivitis. Es importante controlar las fugas y la dirección de las mismas, si es necesario cambiar de mascarilla y usar lágrimas artificiales.
• Cuando usamos presiones inspiratorias muy altas se produce distensión abdominal, se recomienda en estos casos que el paciente adopte la posición de decúbito lateral izquierdo al iniciar la ventilación. Plantear la necesidad de SNG.
• Es importante valorar la capacidad del paciente de proteger la vía aérea y enseñarle a liberarse de la mascarilla en caso de vómito para evitar la broncoaspiración.

REGISTRO

Anotar en el registro correspondiente en la historia clínica digital:

• Procedimiento realizado
• Fecha y duración del procedimiento.
• Incidencias durante el procedimiento.
• Parámetros derivados de la monitorización del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002, páginas 40126 a 40132. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
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7. Cortés Lorente EM, Molina Cano J. Papel de enfermería en el procedimiento de VMNI en urgencias y emergencias. CiberRevista. 2010 Sep Oct. 2010;15(1): . [Citado 12 enero 2022]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/noviembre2010/pagina9.html
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9. Herrera M y col. Iniciación a la Ventilación Mecánica. Puntos Clave. Barcelona: EDIKA MED; 1997.
10. Hill NS, editor. Noninvasive positive pressure ventilation: principles and applications. Wiley-Blackwell 2001.