Ventura Saucí, Laura
Ruiz Fernández, Inés
INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN
El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del ovocito fertilizado fuera de la cavidad endometrial. Su incidencia alcanza el 1-2% de los embarazos, y es la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre de gestación. El 98% de los EE se localizan en la trompa, más frecuentemente en su porción ampular (80%). Otras localizaciones más raras incluyen el ovario, el cérvix, la cavidad abdominal y la cicatriz de cesárea. Estos embarazos extratubáricos son más frecuentes en gestaciones conseguidas tras el uso de técnicas de reproducción asistida (TRA).
En este capítulo nos centraremos en el manejo del EE tubárico dada su mayor frecuencia.
DIAGNÓSTICO
| DIAGNÓSTICO | ||
| CUADRO CLÍNICO | Anamnesis:
Cálculo preciso de la EG (el SG debe ser visible entre las 5 y las 6 semanas) Tríada clínica clásica*: – Sangrado vaginal irregular – Dolor abdominal – Amenorrea *Gran parte de las pacientes son asintomáticas al diagnóstico |
Exploración:
– Movilización cervical dolorosa – Masa anexial palpable – Si ruptura: signos de irritación peritoneal y shock |
| ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL | La visualización de una gestación intrauterina no excluye de forma definitiva el diagnóstico de EE → posibilidad de gestación heterotópica (muy infrecuente, aunque a tener en cuenta tras TRA)
Signos sospechosos de EE: – Útero vacío – Pesudosaco intrauterino – Imagen de “doble halo” en la trompa – Saco gestacional fuera de la cavidad uterina (único diagnóstico de certeza) o masa anexial heterogénea que se moviliza separadamente del ovario – Líquido libre en pelvis |
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| β-HCG SÉRICA (determinación seriada) | Fundamental su correlación con los hallazgos ecográficos.
– En gestaciones normoevolutivas aproximadamente duplica su valor cada 48 h. – Aumento menor → sugestivo de embarazo no viable (aborto vs EE) – Ausencia de gestación intrauterina por ecografía con valores > 1.000 – 2.000 mU/ml → alta probabilidad de EE |
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TRATAMIENTO
Lo más importante es realizar un diagnóstico precoz, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica y mejorar los resultados de un tratamiento conservador. En pacientes clínicamente estables con diagnóstico de embarazo ectópico no roto, el metotrexato intramuscular y la cirugía laparoscópica son tratamientos seguros e igual de eficaces.
La decisión sobre el tipo de tratamiento debe guiarse por los datos clínicos, analíticos y ecográficos iniciales, teniendo en cuenta la elección de la paciente tras ser informada de forma adecuada y habiendo discutido los beneficios y riesgos de cada opción.
| TRATAMIENTO | ||
| ACTITUD EXPECTANTE | Indicaciones:
– Asintomáticas – β-hCG < 1.500 mU/ml o en descenso – Ausencia de líquido libre o signos de rotura Control clínico y de β-hCG en Urgencias a las 48 h. |
No aconsejable si:
– Síntomas: sangrado o dolor abdominal – β-hCG en aumento o en meseta
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| METOTREXATO | Indicaciones:
– Estabilidad hemodinámica – Ausencia de dolor abdominal severo o persistente – No signos de rotura de EE – Posibilidad de seguimiento adecuado – Diámetro ecofráfico de EE < 4 cm – β-hCG < 5.000 mU/ml (aunque podría considerarse hasta < 10.000 mU/ml) – Ausencia de actividad cardiaca fetal Pautas: – Monodosis (de elección): 50 mg/m2 i.m. – Multidosis: 1 mg/kg/día i.m. los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico i.m. (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8 Evitar AINE durante el tratamiento Evitar el embarazo en los seis próximos meses al tratamiento (efecto teratógeno) |
Contraindicaciones:
– Gestación intrauterina o heterotópica – Hemoperitoneo significativo – Antecedente de gestación ectópica homolateral con tratamiento conservador – Inmunodeficiencia – Enfermedad hepática o renal – Anemia, leucopenia o trombopenia moderada a severa – Ulcera gástrica activa – Alcoholismo, hepatopatía y/o nefropatía – Lactancia materna – Sensibilidad al MTX – Rechazo a eventual transfusión – Cuando no se cumplan los criterios señalados en las indicaciones |
| CIRUGÍA | Indicaciones:
– Inestabilidad hemodinámica, signos de rotura de EE o hemorragia intraabdominal activa – Contraindicación para MTX – Fracaso tras tratamiento con MTX – Cuando la paciente no desee tratamiento conservador |
Técnicas:
– Salpinguectomía laparoscópica de elección en caso de trompa contralateral sana – Valorar salpingostomía si trompa contralateral dañada y deseo de preservación de fertilidad (requiere control posterior de β-HCG) – Laparotomía cuando no sea posible el acceso por vía laparoscópica o la situación hemodinámica la contraindique |
Administrar inmunoglobulina anti-D (si Rh negativo).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE MEDICINA MATERNOFETAL (MMF)
Seguimiento tras administración de tratamiento médico con MTX (día 0):
- Día 4: Realización de β-hCG en Edificio de Laboratorio
- Día 7: Realización de β-hCG y cita en consulta de MMF para valoración de descenso de β-hCG y control ecográfico
- Descenso de β-hCG (días 4 a 7):
- ≥ 15% → control semanal posterior con β-hCG
- < 15% → nueva dosis de MTX 50 mg/m2 i.m (si no descenso tras 2 dosis -> cirugía)
- Alta si β-hCG < 20 UI
Monitorización de β-hCG tras salpingostomía: control semanal hasta β-hCG < 20 UI
CRITERIOS DE INGRESO
- Embarazo ectópico con indicación de MTX: alta el mismo día tras administración del tratamiento en planta.
- Indicación de tratamiento quirúrgico.
- Sospecha de gestación ectópica no tubárica y/o indicación de tratamiento con MTX multidosis.
ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
- Sociedad Española de Fertilidad: Embarazo ectópico y tratamientos de reproducción asistida (2017).
- Protocolos SEGO. Embarazo ectópico. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85.
- Tubal ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 191. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018; 131:e65 –77.
- UpToDate. Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis
- Protocolo: Gestación ectópica tubárica y no tubárica. Hospital Clinic. 2018.
