Guisado Fernández, Julia
Escorial Albéndiz, Rosa
DEFINICIÓN
Ausencia de signos de vitalidad fetal (ausencia de latido fetal en ecografía obstétrica) entre las 12+0 y las 21+6 semanas de gestación y/o menos de 500 gramos de peso fetal. Sinónimos: aborto tardío, pérdida gestacional del segundo trimestre o muerte fetal temprana.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| SIGNOS / SÍNTOMAS | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
| – Falta o disminución de percepción de movimientos fetales
– Disminución del tamaño del abdomen – Desaparición de la sintomatología asociada con la gestación – En la mayoría de los casos: hallazgo accidental |
– Ecografía obstétrica en la que se objetiva latido fetal negativo |
MANEJO DEL ABORTO TARDÍO
ANAMNESIS
Datación de la gestación, paridad, antecedentes gineco-obstétricos (cesáreas o intervenciones uterinas), antecedentes personales, alergias medicamentosas…
ECOGRAFÍA
Confirmar ausencia de latido fetal, valorar presentación fetal, anomalías del líquido amniótico o placenta, confirmar datación de la gestación (biometría).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica urgente: hemograma, bioquímica con función hepática, coagulación incluyendo fibrinógeno y dímeros D.
- Serología: toxoplasma, rubeola, citomegalovirus (IgM), herpes virus, parvovirus 19 (IgM), listeria, lúes (VDRL y Elisa). Si desconocido añadir: VIH, VHB y VHC.
- Test de Coombs, escrutinio de anticuerpos irregulares y grupo sanguíneo.
- Hemoglobina fetal o células RhD en sangre materna para la identificación de la hemorragia feto-materna (“Test de Kleihauer-Betke”).
- Tóxicos en orina.
- Amniocentesis (valorar según caso): permite realizar cariotipo molecular (CMA-chromosomal microarray analysis) + estudio de infecciones (PCR en LA de CMV y parvovirus B19).
- Si clínica sugestiva de APP, RPM, infección intraamniótica o materna à protocolos específicos.
MANEJO PREVIO A EXPULSIÓN DE RESTOS FETALES
Si asintomática y resultados de pruebas complementarias normales, se puede demorar la inducción 12-24 horas.
| MANEJO PREVIO A EXPULSIÓN DE RESTOS FETALES | |
| MADURACIÓN CERVICAL AMBULATORIA (opcional, previa a inducción) | Mifepristona 200 mg (intervalo hasta dosis de Misoprostol 12-24 h) |
| INDUCCIÓN DEL PARTO | Si Bishop <6:
– SEGO: 13 – 17 semanas: Misoprostol 200 µg vv/6h (dosis máx/día: 1600 µg) – SEGO: 18 – 26 semanas: Misoprostol 100 µg vv/6h (dosis máx/día: 800 µg) – Otras alternativas de tratamiento: – 12 – 24+6 semanas: Misoprostol 1º día: 800 µg vv + 400 µg vv o vo/3h à 2º día: 800 µg vv + 400 µg vv/4 h (máx. 5 dosis/día) – NICE: Misoprostol 800 µg vv + 400 µg vo/3h – NEJM: Misoprostol 200-600 µg/12h o Misoprostol 400 µg/3h Si Bishop>6: Oxitocina Si cesárea o cirugía uterina previa: hasta semana 23 misma pauta Si diagnóstico de preeclampsia: Misoprostol 1º día: 400 µg vv + 400 µg vv/4h à 2º día: 400 µg vv + 400 µg vv/4h |
| ANSIOLÍTICO
(inicio del tto) |
Diazepam 5 mg vía sublingual. Puede proseguirse con 5mg/12-24horas según tolerancia |
| ANALGESIA | < 25 semanas (bomba de 100 ml): Dexketoprofeno 100 mg + Tramadol 100 mg + Metadona 5mg + Ondansetrón 4 mg + resto de volumen de suero fisiológico, a administrar a velocidad constante de 4ml/h.
Si alergia o intolerancia a AINES: Paracetamol 1gr iv + Bomba de 100 ml: Metamizol 4 g + Tramadol 100 mg + Metadona 5mg + Ondansetrón 4 mg + resto de volumen de suero fisiológico |
| ANALGESIA COMPLEMENTARIA | Paracetamol 1 g iv/6h (dosis máxima de 4gr/24h, contraindicado si alt. hepática) |
| ANALGESIA RESCATE | Primer nivel: Si EVA> 6-7 a los 20 minutos de la administración del Paracetamol, administrar Metadona 3 mg sc bajo monitorización con pulsioximetría
Segundo nivel: Si EVA > 6-7 a los 20 minutos de la administración de Metadona, administrar Midazolam 1 mg + Fentanilo 50 mcg vía iv (monitorización frecuencia respiratoria y pulsioxímetro). Si el dolor persiste, se puede repetir dosis de Fentanilo (dosis máxima de 1mcg/Kg) Tercer nivel: analgesia epidural |
| OTRAS CONSIDERACIONES | Permitir la ingesta de dieta líquida, así como la movilización de la paciente.
En caso de diarrea administrar Loperamida 2mg vo. |
MANEJO INTRAPARTO
- Inspección de feto:
- Si <14 semanas: remitir a Anatomía patológica en formol.
- Si >14 semanas: necropsia si familia autoriza, remitir a AP en fresco.
- Inspección de placenta (enviar a AP en formol).
- Inspección de membranas, cordón umbilical y líquido amniótico.
MANEJO POSTPARTO
Postparto inmediato:
- NO realizar ecografía sistemática
- Si no se produce alumbramiento: 400 mcg de misoprostol vo (en gestaciones de < 22 semanas).
- Si en las siguientes 2 horas no se ha producido el alumbramiento: legrado aspirativo + profilaxis antibiótica Cefazolina 2g iv (Si alergias a penicilina: Tigeciclina 100 mg iv).
- Inmunoprofilaxis con gammaglobulina antiD (si Rh negativo)
- Si >16 semanas de gestación: Cabergolina 0.5 mg vo 2 comp dosis única (NO si HTA o preeclampsia)
Postparto tardío (revisión posterior en consulta en unos 2 meses):
- Estudio de hemoglobinopatías (si hidrops fetal, anemia materna o sospecha de talasemia)
- Acs antifosfolípidos (Ac lúpico, IgG e IgM anticardiolipina, IgG e IgM antibeta-2-glicoproteina)
- Estudio de trombofilias
- Repetición de serología
- SOG 75 g
- Función tiroidea
ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
- Procedimiento normalizado de trabajo en la muerte fetal anteparto. HUVR Marzo 2016.
- Procedimiento normalizado de trabajo aborto espontáneo precoz. HUVR 2013.
- Guía de asistencia en la muerte perinatal. Sego. Marzo 2021
- The management of early pregnancy loss. RCOG, 2006.
- Misoprostol and pregnancy. Alisa B et al. New England Journal of Medicine, 2001.
- Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR. 2021.
