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Hemorragia Postparto

Intraparto, Urgencias de Obstetricia

Buixeda Pérez, Montserrat

Escorial Albéndiz, Rosa

 

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

La definición más aceptada de hemorragia postparto (HPP) es la clínica, que considera HPP cualquier pérdida hemática tras el parto mayor a la esperada que desencadena signos o síntomas de hipovolemia. Puede producirse en 1-5% de los partos (HPP grave: 0.2-0.4%) y es la primera causa de mortalidad materna en el puerperio a nivel mundial.

Se clasifica según el momento de inicio:

  • Primaria: primeras 24 horas postparto.
  • Secundaria: entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto.

Y según la cantidad hemática estimada perdida:

  • HPP: pérdida hemática de >500 ml tras parto vaginal o >1000 ml tras cesárea.
  • HPP masiva: pérdidas superiores a 1000 -1500 ml o menores si escasa reserva funcional y que generan inestabilidad hemodinámica.

ETIOLOGÍA: Se produce por la regla de las 4T: tono (atonía uterina), tejido (retención de restos), trauma (canal del parto), trombina (alteraciones de la coagulación). No olvidando que la etiología puede ser mixta.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

  CLÍNICA DIAGNÓSTICO
  Signos Síntomas Según pérdida hemática estimada*
Leve TAS>80 mmHg

FC 100 lpm

Palidez, frialdad, sensorio normal o agitada 1000-1500 ml
Moderada TAS 70-80 mmHg

FC 100-120 lpm

Palidez, frialdad, sudoración, agitada 1500-2000 ml
Grave TAS <70 mmHg

FC >120 lpm

Sat O2 <95%

Letargia, incosciencia, anuria, inestabilidad hemodinámica >2000 ml

Fibrinógeno<2 g/L (VPP 100% HPP grave)

* Especial atención si <60 kg de peso, anemia, plaquetopenia y/o enfermedad crónica.

 

MANEJO DE LA HPP

 
PREVENCIÓN Parto vaginal: Tracción controlada del cordón umbilical + Alumbramiento dirigido: 10 UI Oxitocina iv/im (1º minuto o tras salida de hombro anterior)

Cesárea: Oxitocina 3-5 UI iv lento tras alumbramiento o Carbetocina 100 mcg iv lento tras salida fetal (gemelar, PP, DPPNI, miomas uterinos, rotura uterina, desgarro durante cesárea o cirugía fetal)

Puede añadirse: Amchafibrin 1 g iv en inducción anestésica (PP, cesárea iterativa o gemelar)

MEDIDAS BÁSICAS Equipo de trabajo formado en HPP

Monitorización: TA, FC y SatO2 + Sondaje urinario con control diuresis

Oxigenoterapia: máscara 10 L/min

Canalización 2 vías venosas (14-16G)

Fluidoterapia con calentador de fluidos cristaloides: RL o SF 300 ml por cada 100 ml perdidos

Analítica: Hemograma + Coagulación + Tipaje de pruebas cruzadas + Gasometría venosa

Vasopresores: Efedrina/Fenilefrina si precisa

BUSCAR ETIOLOGÍA Acretismo placentario: No desprender placenta. Realizar suturas compresivas, ligaduras vasculares o histerectomía

Retención de restos placentarios: revisión manual de la cavidad o legrado uterino ecoguiado. Bajo cobertura antibiótica Cefazolina 2 g iv dosis única (si alergia: Clindamicina 900 mg iv dosis única)

Inversión uterina: 50 mcg nitroglicerina, 0.25 mg terbutalina yv o gases inhalados y reposición manual (sin extraer placenta). Si no se consigue: laparotomía

Traumatismo perineal: sutura precoz

–          Hematoma >5 cm drenaje quirúrgico

–          Sutura de cérvix si desgarro >2 cm

–          Estallido vaginal: packing vaginal durante 12-24 horas

Atonía uterina: Masaje uterino y compresión bimanual

–          1º tratamiento médico 2º taponamiento uterino: Bakri 3º embolización vascular o tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO MÉDICO Oxitocina 20-30 UI iv perfusión en 500 ml/2h

+

Ácido tranexámico 1 g iv (100 mg/ml) en 10-20 min (1 o 2 dosis separadas 30 min) SOLO SI PARTO HACE MENOS DE 3 HORAS

+

Methergin 0.2 mg im (1 ó 2 dosis separadas 5 minutos)

+

Hemabate 250 mcg im (1 ó 2 dosis separadas 15 minutos)

TAPONAMIENTO UTERINO (Bakri) Mínimo 200 ml – Máximo 500 ml (aumentando 50 ml hasta cese sangrado). Si persiste sangrado: laparotomía

Mantener entre 6-24 horas, retirando 50-100 ml cada hora

EMBOLIZACIÓN VASCULAR Arterias uterinas +/- ováricas, por parte de Radiología intervencionista

SÓLO SI LA PACIENTE ESTÁ ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Suturas compresivas: B-Lynch, Cho, Haymann

Ligaduras vasculares

Histerectomía total o subtotal

Packing abdominal

HPP MASIVA 5 muestras analíticas y 1 gasometría venosa: hemograma + coagulación (x2): estudio de coagulación con Dímeros-D y ROTEM + bioquímica + pruebas cruzadas + gasometría venosa

ACTIVAR PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

Medicación:

–          1º: Amchafibrin 1 g iv en 5 min

–          2º: Fibrinógeno 4 g iv en 5 min

–          3º: Amchafibrin 1 g iv en 100 ml a pasar en 8 horas

Fluidoterapia con calentador de fluido cristalodes (máximo 2 L)

Transfusión: 4 concentrados hematíes, 2 bolsas plasma, 1 pool plaquetas, posteriormente dirigida por ROTEM

 

MANEJO POSTERIOR EN PLANTA

Control de la anemia puerperal: hemograma de control, mínimo 6 horas después de última transfusión.

  • Hb 11 – 9 g/dl: Hierro oral
  • Hb 8.9 – 6 g/dl: hierro carboximaltosa o sacarosa
  • Hb <6 g/dl o sintomatología asociada: transfusión CH

Bioquímica: glucosa, ionograma, equilibrio ácido-base, urea, creatinina y sodio. Importante si hipotensión para descartar insuficiencia renal.

Tromboprofilaxis: HBPM a partir de las 12-24 horas de resolución de la HPP.

ALGORITMO

Hemorragia postparto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Protocolo médico-quirúrgico de la hemorragia postparto masiva. HUVR Febrero 2016.
  2. Hemorragia posparto precoz. Protocolos SEGO. ProgObstetGinecol 2008;51(8):497-505.
  3. FASGO. Actualización de consenso en Obstetricia: Hemorragia postparto 2019.
  4. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Published 2012
  5. Protocolo Hemorragia postparto: prevención y tratamiento. Hospital universitario CLINIC Julio 2019.

 

Hemorragia Postparto