Carrillo Vadillo, Raquel

Garcia Hernández, Zahara

 

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es la hepatopatía más frecuente del embarazo, siendo una forma reversible, no obstructiva, de colestasis intrahepática.

Cursa con prurito sin exantema característicamente de inicio en palpas y plantas asociado a elevación progresiva de los ácidos biliares y/o alteraciones de las enzimas hepáticas, descartándose otras causas que pudieran explicar el cuadro clínico.

La clínica aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de la gestación y se resuelve espontáneamente tras el parto, habitualmente la sintomatología en las primeras 48 horas y las alteraciones analíticas en las primeras 4-8 semanas posparto.

 

CLÍNICA (SIGNOS / SÍNTOMAS)

• Prurito (80-100%):

Inicio en palmas y plantas avanzando centralmente hasta hacerse generalizado.

Desde leve a muy intenso. Sin exantema.

Puede haber excoriaciones por rascado.

Predominio nocturno.

Aparición durante el 2.º o 3.er trimestre (más frecuente a partir de semana 26)

Es un síntoma que puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas.

• Ictericia (14-25%):

Rara. Se presenta a las 2-4 semanas tras aparición del prurito.

Segunda causa de ictericia en el embarazo, tras la hepatitis, seguida de la litiasis biliar.

Puede asociar coluria e hipocolia.

• Esteatorrea:

Poco frecuente. Se debe a malabsorción de grasas produciéndose pérdida de peso y deficiencias nutricionales.

Como afecta a la absorción de vitaminas liposolubles como la vitamina K se pueden producir alteraciones de la coagulación.

• Insomnio. Irritabilidad.
• Astenia.
• Anorexia, náuseas y vómitos (5-75%).
• Dolor abdominal (9-25%): Molestias en hipocondrio derecho. Dolor en epigástrico (raro).

 

DIAGNÓSTICO (PRUEBAS COMPLEMENTARIAS)

Es principalmente clínico.

Valores analíticos normales no excluyen el diagnóstico. Además, el tratamiento de elección instaurado de forma empírica con Ácido ursodesoxicólico puede interferir en la elevación de ácidos biliares y transaminasas.

 

Analítica:

• Ácidos biliares séricos (ácido cólico y quenodesoxicólico) [Petición de analítica en volante de bioquímica de rutina]

>10 𝜇mol/L (marcador precoz). Prueba diagnóstica más sensible y específica. Grave si >40 𝜇mol/L (20%), con mayor riesgo de complicaciones fetales.

>100  𝜇mol/L se asocia a ↑riesgo de muerte fetal.

• Transaminasas elevadas (60%)

No suelen elevarse por encima de dos veces el límite superior de la normalidad.

• GGT (gamma-glutamiltransferasa) (30%)

Habitualmente normal o levemente elevada. Una gran elevación sugiere otra causa de hepatopatía.

• Bilirrubina (rara vez > 6 mg/dL.)

Bilirrubina total: >1.2 mg/dl en un 10-25% de los casos (a expensas de la fracción directa/conjugada).

• Fosfatasa alcalina

Su posible elevación no es específica.

• Tiempo de protrombina

Habitualmente normal, su prolongación indica deficiencia de vitamina K y riesgo de hemorragia.

Pruebas de imagen: Ecografía hepatobiliar

En casos seleccionados. Habitualmente normal. Confirma la indemnidad del conducto biliar principal, especialmente si ictericia.

 

Ante sospecha clínica, solicitar analítica con hemograma, estudio de coagulación (TP, TTPA) y bioquímica con perfil renal (creatinina, Na, K), biliar (ácidos biliares, bilirrubina total) y transaminasas (ALT/AST, GGT). Si resultan normales, se recomienda repetir control analítico de manera semanal ante clínica persistente.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HEPATOPATÍAS DEL TERCER TRIMESTRE	–      Síndrome de HELLP. Despistaje de preeclampsia si transaminasas elevadas (proteinuria, plaquetopenia, factores angiogénicos) –      Hígado graso agudo del embarazo –      Púrpura trombótica trombocitopénica –      Síndrome hemolítico-urémico –      Púrpura trombocitopénica idiopática –      Exacerbación lupus eritematoso sistémico –      Colecistitis –      Hepatitis aguda fulminante –      Pancreatitis aguda (amilasa)
COLEDOCOLITIASIS	–      Cuadro de colangitis: dolor en hipocondrio derecho + ictericia + fiebre –      La ecografía abdominal, y si no la colangiografía por resonancia magnética evidencian litiasis en el conducto biliar principal
DERMATOPATÍAS	–      Urticaria –      Eczema –      Escabiosis –      Prurigo del embarazo –      Foliculitis pruriginosa del embarazo –      Erupción polimorfa del embarazo –      Herpes gestationis
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA	–      Presentación más tardía (finalizada la edad reproductiva) –      Anticuerpos antimitocondriales positivos –      La colestasis bioquímica persiste tras parto
HEPATITIS VIRAL	–      Primera causa de ictericia en la gestación –      Determinación de serología: VHA, VHB, VHC, VHE y no hepatotropos (VEB, CMV y HHV6) en caso de ser negativos los anteriores.
HEPATOTOXICIDAD	–      Interrogar sobre consumo de fármacos o productos de herboristería
HEPATITIS AUTOINMUNE	–      Hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos circulantes –      Anticuerpos antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (AML)

 

RIESGOS
PARA LA MADRE	PARA EL FETO
El prurito desaparece a los pocos días tras el parto y las cifras analíticas de ácidos biliares y función hepática (transaminasas) acaban normalizándose habitualmente en 4-8 semanas Tasa de recurrencia en embarazos posteriores de un 60-70% Se eleva la incidencia de hemorragia posparto Mayor riesgo de: –      Litiasis biliar –      Colecistitis –      Pancreatitis no alcohólica –      Cirrosis no alcohólica –      Hepatitis C	Considerar embarazo de alto riesgo para el feto Parto prematuro (espontáneo y iatrogénico) en 30-40% relacionado con prurito de aparición precoz y elevación marcada de ácido biliares (>40 𝜇mol/L) Tinción meconial del líquido amniótico (24%), con riesgo de dificultad respiratoria neonatal Muerte fetal intrauterina en un 2-5%. Mayor asociación si ácidos biliares ≥100 𝜇mol/L Trastornos cardiológicos fetales: –      Reducción del gasto cardiaco –      Disminución de la variabilidad –      Taquicardia –      Bradicardia

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

El tratamiento se recomienda en todos los casos para mejorar la clínica materna, aunque ninguno ha demostrado mejorar los resultados perinatales.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

1.^er escalón de tratamiento (pacientes poco sintomáticas)

• Soluciones tópicas:
  • Loción de calamina
  • Pomadas de mentol25%

Son seguros.

Alivio temporal del prurito

• Antihistamínicos:
  • Dexclorfeniramina (Polaramine) 2-6 mg/6-12 h. v.o. (B) para tto. sintomático del prurito.
  • Hidroxicina 25 mg/6-8 h. v.o. Leve alivio del prurito. Riesgo de depresión respiratoria del feto si se administra antes del parto.

2.º escalón de tratamiento

• Ácido ursodesoxicólico (AUDC) 10-15 mg/kg/24 h v.o. (B)

De elección, especialmente antes de la semana 33 o con historia de muerte fetal anteparto. Alivia el prurito y mejora las alteraciones de la función hepática. No efectos adversos en madre ni feto. Es un error frecuente no instaurar dicho tratamiento o hacerlo a dosis inadecuadas por no estar ajustadas al peso de la gestante. Buena tolerancia al tratamiento. Efectos secundarios más frecuentes: náuseas y malestar intestinal de forma transitoria (25%).

• Rifampicina 150-300 mg/12 h. v.o. (C)

Tratamiento de segunda línea: Si no respuesta a AUDC, se administra asociado a este.

Efectos adversos potencialmente graves: nauseas, disminución de apetito, anemia hemolítica, fallo renal y hepatitis.

• Colestiramina 2-4g/24 h. v.o. Carece de eficacia sobre el prurito. Empeora la esteatorrea lo que incrementa el riesgo de déficit de vitamina K.
• Dexametasona 12 mg/24 . v.o. (B). Menos eficaz para aliviar el prurito y las pruebas de función hepática que el AUDC. En caso de precisar maduración pulmonar fetal es mejor Betametasona intramuscular (12 mg/24 horas, 2 dosis).
• Vitamina K 10 mg/semana vía im. o 10 mg/24 h. v.o. si contraindicación a im. (el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante) (A). Si pruebas de coagulación alteradas (alargamiento del TP, TTPa) o sospecha de malabsorción.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS

Derivación a Consultas de Medicina Maternofetal en Semisótano del H. de la Mujer en caso de:

• Diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo en gestación actual desde Urgencias. Seguimiento incluyendo:
  • Controles periódicos para monitorizar incrementos de ácidos biliares y otros parámetros como la función hepática.
  • Monitorización fetal.
• Antecedente de muerte fetal intraparto en relación con colestasis intrahepática en gestación anterior en semana 26.
• Valorar interconsulta a Aparato Digestivo para estudio de otras causas de hepatopatía.

 

CRITERIOS DE INGRESO

Si cumple criterios de indicación de inducción: aportar Consentimiento Informado.

• Maduración pulmonar según edad gestacional si procede

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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