Machado Cano, Mª José

Rosales Torbaño, Cristina

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el aborto se define como la expulsión o extracción de la madre de un feto o embrión con menos de 500 gramos de peso o menos de 20 semanas completas de gestación, independientemente o no de la existencia de signos de vida, y de que el aborto haya sido espontáneo o provocado.

El aborto espontáneo clínico se produce en el 10-20% de los embarazos. La mayoría son preclínicos y suceden por debajo de las 12 semanas (aborto precoz). El riesgo aumenta con la edad materna y con el antecedente de aborto previo.

 

CLÍNICA

La sintomatología más frecuente es el sangrado vaginal y el dolor hipogástrico en el contexto de una historia de amenorrea.

		AMENAZA DE ABORTO		ABORTO EN CURSO, INEVITABLE O INMINENTE		ABORTO INCOMPLETO		ABORTO COMPLETO		ABORTO DIFERIDO, RETENIDO
CLÍNICA		Sangrado vaginal escaso e indoloro Dolor leve en hipogástrio		Sangrado vaginal abundante Dolor importante		Sangrado vaginal abundante Dolor importante		Sangrado vaginal mayor Dolor importante		Sangrado vaginal +/- Dolor +/-
EXPLORACIÓN		Cérvix cerrado Tamaño uterino adecuado a edad gestacional		Cérvix abierto (orificio cervical interno >8 mm) Restos ovulares en cérvix +/-		Cérvix abierto Expulsión parcial de restos ovulares Tamaño uterino menor a edad gestacional		Cérvix abierto Expulsión completa de restos ovulares Tamaño uterino menor a edad gestacional		Cérvix cerrado Tamaño uterino menor a edad gestacional
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL / ABDOMINAL		Latido fetal detectable (según edad gestacional)				Grosor de la línea media uterina ≥15 mm, medida con sonda vaginal Ecogenicidad heterogénea (restos)		Grosor de la línea media uterina < 15 mm, medida con sonda vaginal Ecogenicidad homogénea		El aborto diferido (embrión sin latido cardiaco) La gestación anembrionada (“huevo huero”) (saco ≥20 mm sin identificarse embrión)

 

DIAGNÓSTICO

Se basa en una correcta anamnesis, exploración y ecografía preferentemente vaginal.

ANAMNESIS	EXPLORACIÓN FÍSICA	ECOGRAFÍA
–      Datar la gestación (fecha de última regla, ciclos, test de gestación…) –      Intensidad del dolor y del sangrado previo	–      Descartar inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo –      Especuloscopia: cantidad de sangrado, expulsión de restos, cérvix abierto/cerrado –      Tacto bimanual: valorar masas, dolor y cérvix abierto/cerrado	–      Obligatoria (grado de recomendación B) –      Sonda transvaginal siempre que se disponga de ella (grado de recomendación B) –      La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es viable –      Su detección por ecografía transvaginal es posible incluso al inicio de la sexta semana

 

Los signos ecográficos que permiten de forma inequívoca establecer el diagnóstico de aborto diferido son:

• Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con longitud cefalo-caudal (LCC) ≥ 7 mm.
• Saco gestacional con un diámetro medio ≥25 mm sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
• Ausencia de embrión con latido tras ≥2 semanas de visualizar saco gestacional sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
• Ausencia de embrión con latido tras ≥ 11 días de visualizar saco gestacional con saco vitelino en su interior.

 

TRATAMIENTO (aborto en curso, completo, incompleto o diferido)

TRATAMIENTO EXPECTANTE

• Esperar resolución espontánea del proceso.
• Probabilidad de expulsión espontánea 7-14 días tras el diagnóstico.

 

TRATAMIENTO MÉDICO

• Misoprostol 600-800 microgramos (vía vaginal) /semana (máximo 3 dosis).

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Legrado por aspiración bajo anestesia.
• Preparación cervical mediante administración vaginal de 400 mcg de misoprostol, 3 horas antes de la cirugía (debe ser rutinaria en mujeres de <18 años o cuando la gestación supere las 10 semanas de amenorrea).

 

RECOMENDACIONES

–      Es recomendable cuantificar la hemoglobina y el hematocrito con el fin de descartar una anemia basal o secundaria al sangrado. –      La administración vaginal del misoprostol es la más eficaz de todas las vías de administración empleadas. –      Todas las gestantes Rh negativas que no estén sensibilizadas y que hayan tenido un aborto espontaneo, completo o incompleto, por métodos médicos o quirúrgicos, deben recibir profilaxis de la Isoinmunizacion Rh.

 

COMPLICACIONES

–      Fallo de la técnica (quirúrgico 2.3%, médico 1-4%). –      Hemorragia (1%). –      Desgarros cervicales (<1%). –      Perforación uterina (1-4%). –      Hematometra. –      Infección genital (10%). –      Síndrome de Asherman. –      Tasa de mortalidad materna del aborto tratado países desarrollados es del 0.5/100.000). –      Repercusión psicológica.

 

TRATAMIENTO MÉDICO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN	CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
–      Aborto Diferido CRL < 30 mm –      Gestación anembrionada Saco gestacional < 45 mm –      Aborto incompleto: Endometrio > 15 mm Endometrio < 15 mm (Ecogenicidad heterogénea, hiperrefringente) –      Gestación única –      Altamente recomendado en pacientes con útero miomatoso, cesáreas o miomectomías previas	–      Hg <100 mg/dl –      Trombopenia, plaquetas menores de 100.000 pl/mm3 –      Alergia al misoprostol, AINES u otras prostaglandinas –      DIU u obstrucción del canal cervical –      Gestaciones ectópicas –      Sospecha de gestación molar –      Insuficiencia suprarrenal, asma severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congénitas –      Corticoterapia de larga duración –      Trastorno de la coagulación y/o uso de anticoagulantes –      Alteraciones hemorrágicas (AAS NO CONTRAINDICA) –      Inestabilidad hemodinámica –      Inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales o dificultad a la hora de acceder a un centro médico de emergencia en menos de 1 hora –      Fiebre (Tª > 37,5º) o sospecha de EPI o endometritis –      Aborto provocado –      Aborto en curso incompleto con sangrado muy abundante –      Signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, palidez mucocutánea, anemia severa…) –      Inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales –      Paciente que no se comprometa a control posterior –      La cesárea anterior no es una contraindicación
Dosificación Misoprostol (administradas por médico que atiende, mojados en agua)
Aborto Diferido/anembrionada		Aborto incompleto
800mcg vía vaginal		600mcg vía vaginal

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES

–      Pérdidas entre 9 y 12 semanas (CRL >23 mm y <55 mm y/o una longitud de fémur <12 mm). –      Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. –      Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica. –      Evidencia o alta sospecha de infección. –      Contraindicaciones del tratamiento médico. –      Preferencia de la mujer por esta opción.

 

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