Ortega Olivas, Paloma

Vargas Rodríguez, Carmen

 

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

• Náuseas y vómitos en el embarazo (50-90%): náuseas y vómitos aislados (1-2 / día), leves, con tolerancia a sólidos y líquidos; especialmente en el primer trimestre (9-16 semanas de gestación).
• Hiperemesis gravídica (HG) (0’5-2%): vómitos persistentes con intolerancia a la ingesta, que de-terminan un estado de deshidratación y pérdida ponderal.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

MANEJO EN URGENCIAS

El diagnóstico de HG es principalmente clínico y de exclusión, tras descartar patología orgánica que justifique el espectro de mayor gravedad de náuseas y vómitos en la gestante.

CLÍNICA		PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
–      Varios vómitos al día, relaciona-dos/no con ingesta –      Intolerancia oral		Medidas de primer nivel	1.   Anamnesis (escala de severidad PUQE – Mother risk Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea) (tabla 1) 2.   Exploración física: –      General (deshidratación): taquicardia, hipoten-sión, sequedad de mucosas, pérdida ponderal > 5% –      Obstétrica: útero acorde a amenorrea (descartar enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) si mayor) 3.   Pruebas complementarias: –      Ecografía obstétrica: descartar ETG y evaluar corionicidad (único vs. múltiple) –      Analítica: glucemia capilar < 90 mg/dL y/o ce-tonuria ≥ 2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (patología orgánica): no fiebre, dolor abdominal, síntomas neuro-lógicos, bocio		Medidas de segundo nivel: Si clínica modera-da/grave (PUQE ≥ 7), sospecha de patología orgánica y/o persistencia de sintomatología	–      Analítica sanguínea básica +/- β-hCG: o    Hemograma: hemoconcentración (deshidrata-ción) vs. Hb < 11 g/dL por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico (VCM>100 fI) o    Estudio de coagulación: TP<80% (malabsorción) o    Bioquímica (hipovolemia): creatinina y/o urea > x1’5VN +/- K+<3.5 mEq y/o Cl- <100mEq –      Gasometría venosa: alcalosis metabólica
		Medidas de tercer nivel: Si sospecha persistente de patología orgánica y/o criterios de ingreso hospitalario	–      Analítica sanguínea ampliada: o    Bioquímica con PCR: AST/ALT<300, BT<4, amilasa/lipasa<x5VN (si mayor elevación, des-cartar organicidad) o    Perfil tiroideo (descartar hipertiroidismo): TSH < 0.1mU/L y/o T4 > 12 mg/dL

 

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Valorar administración en Urgencias de 1 ampolla de Metoclopramida 10 mg (Primperan®) en 500 mL SG, con posterior reevaluación junto a criterios mencionados para definir línea terapéutica.

	LEVE-MODERADA                   TRATAMIENTO DOMICILIARIO	GRAVE             INGRESO HOSPITALARIO
CLÍNICA	PUQE 3-12, tolerancia oral a líquidos y no signos de deshidratación	–      PUQE ≥ 13 y/o intolerancia a líquidos y/o signos de deshidratación –      Fracaso del tratamiento domiciliario
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS	Sin alteraciones	Alteración del perfil renal

 

 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

ESCALONES TERAPÉUTICOS	TRATAMIENTO
Primer nivel (VO)	1.   Medidas higiénico-dietéticas: ingestas frecuentes, poco copiosas, sólidas y fría (evitar grasas); 100 mg jengibre antes de las comidas principales, suspender ferroterapia VO, ácido fólico 5 mg/día 2. Doxilamina 10 mg (antihistamínico antagonista H1) + Piridoxina 10 mg (vitamina B6) (Cariban®): 1/6-8h (máxima 2/8h) vs. Bonjesta® 20/20 mg de liberación modificada (Hidrogenosuccinato de Doxilamina / Piridoxina hidrocloruro): 1/24h, por la noche; si no mejoría en dos días, 1/12h
Segundo nivel (VO): si ausencia de mejoría o empeoramiento      > 48-72 h, volver a acudir a Urgencias	3.  Dimenhidrinato 50 mg (antihistamínico antagonista H1. Biodramina®): 1-2/4-6h (máxima 400 mg/día). Dosis máxima a 200 mg/día si se asocia con Cariban® o con Bonjesta®. Difenhidramina 50 mg, 1/6-8 h como alternativa al Dimenhidrinato. Dosis máxima 100 mg /día si se asocia a Cariban® o a Bonjesta®4.   + Metoclopramida 10 mg (antagonista Dopamina) (Primperan®): 5-10 mg/8h vs. uso puntual (máxima 30 mg/día y/o 5 días, por riesgo de sintomatología extrapiramidal: espasmos en cara, cuello y lengua)
Si epigastralgia o RGE, asociar:	5.   Almagato 1 g: 1/8h (0’5-1h tras comidas) 6.  Antagonistas del receptor H2: Famotidina 20 mg cada 12 horas 7.   Pantoprazol 20 mg (inhibidor de bomba de protones): 1/día

 

INGRESO HOSPITALARIO en planta de Medicina Fetal (4ª planta derecha de H. de la Mujer)

ESCALONES TERAPÉUTICOS	TRATAMIENTO
Tercer nivel (IV)	Medidas generales	Control de constantes y diuresis (> 1000 mL/día) Repetición de analítica sanguínea en 48-72h
	Dieta	Ayuno absoluto (dieta FAMIS): 24-48h y reevaluación
	Suplementos	10.            Tiamina (vitamina B1 (BenervaRoche®) 100 mg: 1/día, si vómitos > 3 semanas (tras antiemético y antes de SG)
		11.            KCl- (si K+ < 3,5mEq/L) con SG 10%: ECG inicial + 1mEq/kg/día en SG/8h (máxima 100 mEq/día)
		12.            Vitamina K1 (si TP <80%) 10 mg/mL: 1 ampolla/48-72h y control analítico
	Fluidoterapia	SG 10 % 500 mL/8h alterno con Ringer Lactato o SSF 500 mL/8-12h (2500 mL/día)
	Antieméticos	13.            Metoclopramida 10 mg: 5-10 mg/8h (máxima 30 mg/día y/o 5 días)
Si epigastralgia o RGE, asociar:	Antiácidos	14.          Pantoprazol 40 mg: 1/día
Cuarto nivel (añadir): si persiste sintomatología grave e intolerancia oral a sólidos > 48 h	Antieméticos	15.            Metilprednisolona IV / Prednisona VO (FDA C) en EG>10: 16mg/8h VO/IV (3 días) —> pauta descendente VO: 40 mg/día (1) – 20 (3) – 10 (3). Si no respuesta en 3 días, interrumpir

 

Contraindicaciones:

• Ranitidina: Retirad por AEMPs tanto VO como IV.
• Ondasetrón (Yatrox®) VO/IV: retirado por AEMPS por riesgo de defectos de cierre orofaciales (labio leporino, paladar hendido).
• Metilprednisolona IV / Prednisona VO en EG<10: contraindicado por riesgo de fisura palatina.

Reevaluación. Valorar alta domiciliaria cuando control sintomático con tratamiento VO > 24-48 h.

Recidiva. Existe riesgo de recidiva en posteriores gestaciones (24%); tras más de dos, existe riesgo de recurrencia (11%) en todas las posteriores, por lo que se recomiendan medidas higiénico-dietéticas y complejos vitamínicos mencionados como medidas de prevención.

 

ALGORITMO

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Chacón Aguilar C, Machado Cano MJ. Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Capítulo 31b: hipermesis gravídica. Sevilla, 2008
2. Chiquero Gutiérrez ME. Medicina de Urgencias: fundamentos y enfoque práctico. Capítulo 191: hipermesis gravídica. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid, 2016
3. Hernández Aguado JJ. Documentos de consenso S.E.G.O. 2008: hipermemesis gravídica. Madrid, 2009
4. Rueda C, Cantallops M, Illa M et al. Protocolo: hipermesis gravídica. BCN Natal, 2020
5. Vega Oomen O, Molina Planta M. Obstetricia y Ginecología: guía de actuación. Capítulo 154: eme-sis e hiperemésis gravídica. Panamericana. Madrid, 2013
6. Zapardiel Gutiérrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas JM. Guía práctica de Urgencias en Obs-tetricia y Ginecología (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.). Capítulo 5: hipermesis gravídica. Madrid, 2008