Ventura Saucí, Laura

Garcia Hernández, Zahara

 

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

La gestación molar, que engloba la mola hidatiforme completa, parcial e invasiva, junto con la neoplasia trofoblástica gestacional, que incluye la coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del lecho placentario y el tumor trofoblástico epitelioide, pertenecen a un grupo de trastornos conocidos como enfermedad trofoblástica gestacional que se caracterizan por el crecimiento y desarrollo anormal del trofoblasto después de una fertilización anormal.

La mola generalmente suele ser de buen pronóstico, aunque depende del estadio inicial y de la administración de los tratamientos apropiados. Su potencial agresivo se debe a la capacidad de invasión y persistencia.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CLÍNICA
Metrorragia del 1 trimestre (más frecuente)	Tras amenorrea de 6-16 semanas (80%)
Sensación de aumento precoz de volumen abdominal	Dolor y presión pélvica
Hiperemesis	8%

 

DIAGNÓSTICO
Exploración	Útero mayor que amenorrea (28%)
Especuloscopia	Metrorragia. En ocasiones pueden observarse expulsión de vesículas hidrópicas a través de vagina (patognomónico)
Hipertensión gestacional	1%
Ecografía transvaginal	–     Alternancia de zonas hipoecogénicas e hiperecogénicas intrauterina (imagen de “tormenta de nieve”) –     Quistes tecaluteínicos bilaterales (15%) –     Ausencia de latido fetal en mola completa y algunas parciales
Analítica: Hemograma + EC + BQ	Descartar anemia (Hemograma + Coagulación para intervención) Perfil renal y hepático, hormonas tiroideas (tiroxina↑ 25-65%)
Niveles aumentados de βhCG (más comúnmente usada)	Determinación sérica de hCG total (preferible) o de beta-hCG >100.000 mUI/mL en >90% de molas completas < 100.000 mUI/mL en >90% de molas parciales
Grupo sanguíneo y Rh	Anti-D si precisa por Rh negativo
Pruebas de imagen	Radiografía de tórax basal preevacuación
Diagnóstico definitivo	Siempre histopatológico. Enviar a Anatomía Patológica todo material uterino expulsado o evacuado

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras metrorragias:	–     Aborto (15-60% se diagnostican de aborto) –     Embarazo ectópico –     Neoplasia trofoblástica gestacional –     Sangrado uterino anormal
Gestación múltiple	Elevación de βhCG
Hiperemesis gravídica	Sintomatología común
HTA inducida por el embarazo	En el 1er ó 2º trimestre
Presencia de hematoma retroplacentario/mioma degenerado vs. mola parcial

 

FORMAS CLÍNICAS

La gestación molar se define como una placenta anómala con grados variables de hiperplasia trofoblástica (cito y sincitiotrofoblasto) y edema vellositario. Los dos factores de riesgo mejor establecidos para su desarrollo son las edades maternas extremas, especialmente por debajo de los 16 años o por encima de los 40 años y el antecedente de gestación molar previa. Se clasifica en completa y parcial, entidades diferentes desde un punto de vista clínico, morfológico y citogenético:

En la mola hidatiforme completa (A)un óvulo vacío es fecundado por un espermatozoide que, a continuación, duplica su ADN, lo que resulta en un cariotipo androgenético diploide habitualmente 46 XX (solo un 10% 46 XY). En raras ocasiones, el óvulo vacío es fecundado por dos espermatozoides (dispermia). Macroscópicamente, está compuesta por vellosidades coriónicas marcadamente hidrópicas, con aspecto en «racimo de uva». No se acompaña del desarrollo de tejidos fetales o de tejido placentario no vellositario.

La mola hidatiforme parcial (B), forma de presentación más frecuente, es prácticamente siempre triploide y se produce por la fertilización de un óvulo normal por dos espermatozoides, con resultado de cariotipo triploide (triploidía diándrica, con dos cromosomas paternos y uno materno, habitualmente 69 XXY). Puede haber desarrollo de estructuras o células fetales.

 

CARACTERÍSTICA	MOLA COMPLETA	MOLA PARCIAL
Presentación clínica	Sangrado vaginal en II trimestre (media, 16 semanas) o aborto subclínico a las 6-12 semanas. Útero aumentado de tamaño (50%)	Sangrado vaginal, aborto subclínico o incompleto en el final del I o inicio del II trimestre
hCG sérica pretratamiento	> 100.000 mUI/mL (>90%)	< 100.000 mUI/mL (> 90%)
Desarrollo fetal	Ausente	Ocasional
Quistes tecaluteínicos	15-25%	Raros
Genotipado del ADN	Genoma diploide (exclusivamente paterno) (46, XX)	Genoma triploide diándrico (69, XXY)
Complicaciones médicas	<25%	Raras
Riesgo de coriocarcinoma	2-3%	Muy bajo

 

La mola invasiva (casi siempre completa) infiltra el miometrio y/o los vasos uterinos. No es una verdadera neoplasia, pero a menudo se la considera maligna clínicamente, ya que puede metastatizar a distancia (pulmones, vagina, vulva o ligamento ancho). El 10-17% de las molas evolucionan hacia una mola invasiva. El diagnóstico de sospecha es la persistencia de la elevación de la hCG tras un legrado uterino evacuador. Aún en ausencia de un diagnóstico anatomopatológico de confirmación, se puede valorar tratamiento con quimioterapia.

 

COMPLICACIONES

• Toxemia.
• Hipertiroidismo (tirotoxicosis en <10%).
• Dificultad respiratoria por embolización trofoblástica (riesgo con oxitocina IV instaurada antes del legrado).

En gestaciones molares evolutivas:

• Hemorragias.
• Preeclampsia precoz.
• Parto prematuro.
• Muerte fetal intrauterina.

Riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional mayor si:

• Cifras de βhCG preevacuación >100.000 mUI/Ml.
• Excesivo crecimiento del útero (>20 semanas).
• Quistes tecaluteínicos > 6cm
• Edad >40 años
• Mola de repetición.
• Mola aneuploide.

 

TRATAMIENTO

Ingreso para legrado uterino evacuador programado o urgente en función de la clínica de la paciente.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

–      Anticoncepción de barrera hasta tres valores normales de βhCG. –      ACHO durante 6 meses a partir de la primera determinación normal de βhCG.

 

QUIMIOTERAPIA

Valorar iniciar tratamiento QT cuando: –      Los valores de hCG se mantengan o eleven tras la evacuación. –      Exista evidencia histopatológica de neoplasia trofoblástica gestacional. –      Exista enfermedad metastásica. –      hCG ≥ 20.000 UI/l tras 4 semanas postevacuación). –      Presencia de sangrado vaginal intenso o intraperitoneal o gastrointestinal.

FÁRMACOS

Metotrexate: 50 mg (o 1 mg/kg, máximo 70 mg) vía IM, o IV, cada 48 h. –      4 administraciones (días 1, 3, 5 y 7). –      Se recomienda en monoquimioterapia. –      Limitar a situaciones de riesgo elevado sin posibilidad de seguimiento adecuado con βhCG seriada su administración durante o inmediatamente después del legrado para reducir la incidencia posmolar de neoplasia trofoblástica gestacional. –      Evitar embarazo durante al menos 6 meses después de suspender el tratamiento.

Leucovorin: 0,1 mg/kg vía IM o IV. –      Un día después de la administración de metotrexate (días 2, 4, 6 y 8) si doble terapia. –      Los tratamientos se repiten después de una semana sin tratamiento.

Actinomicina D: 10-12 μg/kg/día IV, 5 días, repetido a intervalos de 7 días (alternativa al MTX).

Quimioterapia combinada: EMA-CO, EP-EMA.

*HISTERECTOMÍA en casos seleccionados si: –      Enfermedad localizada en el útero y no deseo de preservación de fertilidad. –      Buena respuesta inicial al descenso de los niveles de hCG seguida de estabilización o elevación progresiva y/o rápida de nueva aparición. –      Pobre respuesta al descenso de los niveles de hCG.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CONSULTAS

• Seguimiento en Consultas de Alto Riesgo con determinación de βhCG.
• Registro Nacional (incluir todos los casos).
• Si precisa, interconsulta a Oncología Médica.

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

• Meseta en los niveles de hCG al menos durante 4 medidas en un periodo de 3 semanas o superior (en días 1, 7, 14, 21).
• Aumento de hCG en 3 medidas semanales consecutivas en un periodo de al menos 2 semanas o más, días 1, 7 y 14.
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.

CRITERIOS DE INGRESO

• Metrorragia abundante con inestabilidad hemodinámica à legrado urgente.
• Ingreso para cirugía programada: legrado uterino evacuador sin preparación cervical (contraindicada administración de Misoprostol vía vaginal).
• Neoplasia trofoblástica gestacional para estudio/quimioterapia.

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Oncoguía SEGO: Enfermedad trofoblástica gestacional. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2020.
2. Protocolo Hospital Clínic. Manejo de la mola hidatiforme. 2019.
3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Enfermedad trofoblástica gestacional . Prog Obstet Ginecol 2020;63(3):165-184.
4. Urgencias en Obstetricia. Capítulo 10. Mola hidatidiforme. Editorial panamericana. Madrid. 2017. 73-79.