Valdés Gallardo, Rocío

Rosales Torbaño, Cristina

 

INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN

Definimos fiebre puerperal cuando se constata una temperatura termometrada superior a 38ºC, en dos ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis semanas posparto. Las principales causas de fiebre puerperal son:

 

CLÍNICA

CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL
Endometritis puerperal	–      Aparece entre 1- 10 días posparto (lo más frecuente es entre el 3º-4º día posparto) –      Infección posparto del tejido endometrial potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa e incluso a una septicemia puerperal –      Cuando la endometritis aparece de forma precoz (primeras 24 horas posparto) es más frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales más frecuentes son: Staphylococcusaureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridiumspp –      Forma tardía (entre la 1ª-6ª semana del puerperio) suele ser polimicrobiana –      Clínica: fiebre, dolor hipogástrico, dolor a la movilización uterina, útero subinvolucionado, metrorragia persistente o loquios malolientes
Infección herida quirúrgica (cesárea, episiotomía)	Ocurre 5 % de los partos por cesárea, generalmente a los 4-7 días tras la intervención. Los microorganismos causantes de la infección pueden proceder de la propia flora cutánea (Staphylococcus Aureus) o vaginal que haya contaminado el útero o la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal).
Mastitis puerperal	–      Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna –      Patógenos: estreptococos y anaerobios y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus Aureus) –      El momento de presentación más habitual es a las 2-3 semanas del inicio de la lactancia. Se estima que ocurre en 2-10% de las madres que lactan, pero el porcentaje de las que requieren ingreso es mucho menor
Pielonefritis aguda u otras infecciones sistémicas	Valorar otros focos de fiebre
Tromboflebitis pélvica séptica	Se considera diagnóstico de exclusión. A considerar únicamente en los casos de persistencia del cuadro febril después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal

 

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

Identificar factores de riesgo intrínsecos maternos, así como factores de riesgo relacionados con el parto. En caso de fiebre intraparto, cesárea o alumbramiento manual, confirmar si recibió antibioterapia (fármaco, dosis, duración).

FACTORES DE RIESGO
Maternos	–      Inmunodepresión materna (diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, corticoterapia, VIH, enfermedades sistémicas) –      SGB positivo –      Obesidad (Infección de herida quirúrgica)
Intraparto	–      Duración, tiempo de amniorrexis, prematuridad –      Cesárea (Urgente > parto en curso > electiva) –      Parto instrumentado –      Alumbramiento manual –      Revisión manual de cavidad uterina
Posparto	–      Anemia (Hb <8 g/dl) –      Seroma/Hematoma herida quirúrgica, drenaje, limpieza/cuidado insuficiente de la herida quirúrgica

 

EXPLORACIÓN
Exploración física por sistemas	Descartar foco infeccioso que justifique el cuadro febril (signos meníngeos, adenopatías, exploración ORL, auscultación pulmonar, exploración abdominal, signos de tromboflebitis, etc.)
Exploración ginecológica completa	Valoración de loquios, movilización cervical, descartar masas anexiales, etc.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica general	Hemograma, estudio de coagulación, creatinina, GPT y PCR
Básico de orina	Sedimento básico y elemental
Eco ginecológica	Valorar útero, grosor endometrial, zona anexial, abscesos…
Cultivo de aspirado endometrial	Tomar muestra con cánula para aspirado y estudio GRAM, aerobios y anaerobios
Urocultivo
Hemocultivo	Si fiebre y/o escalofríos
TAC	Sólo en casos de sospecha de gravedad y si no se obtiene la respuesta esperada a las 48 horas de la pauta antibiótica

 

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

ANTIBIOTERAPIA

ANTIBIOTERAPIA
Antibioterapia de primera elección	Antibioterapia de 1ª elección en paciente alérgica a Penicilina
–      Ceftriaxona IV 2 g/24 horas + –      Metronidazol IV 500 mg/8 horas + –      Doxiciclina oral o IV 100 mg/12 horas (si la fiebre comenzó >48 horas tras parto)	–      Aztreonam IV 1 g/8 horas + –      Clindamicina IV 900 mg/8 horas
Antibioterapia en situaciones graves	Antibioterapia en situaciones graves y alergia a Penicilina
–      Piperacilina-Tazobactan IV 4 g/0.5 cada 8 horas ó –      Imipenem IV 0.5 g/6 horas ó –      Meropenem IV 1 g/8 horas +/- –      Doxiciclina 100 mg/12 horas	–      Tigacilina IV 100 mg de inicio y 50 mg/12 horas de mantenimiento +/- –      Doxiciclina 100 mg/12 horas

 

TROMBOPROFILAXIS con heparina de bajo peso molecular según protocolo:

• <90 kg: 40 mg cada 24 horas.
• 90-130 kg: 60 mg cada 24 horas.
• >130 kg: 80 mg cada 24 horas.

 

ANTITÉRMICOS, ANALGÉSICOS. Paracetamol 1 gramo VO cada 8 horas alternando cada 4 horas si fuera insuficiente con ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas.

 

LEGRADO ASPIRATIVO en caso de:

• Signos ecográficos compatibles con retención de restos placentarios (Endometrio heterogéneo engrosado, evidencia de vascularización en el estudio Doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).
• Presencia de hematometra, coágulos o esfacelos intrauterinos.

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

• Alta tras 48 horas afebril y buena evolución clínica.
• Antibioterapia: Se completarán 7-10 días (modificando según el resultado de los cultivos y antibiograma):
  • De elección: Amoxicilina clavulánico 875 mg/8 horas VO + Metronidazol 500 mg/8 horas VO.
  • Alergia a penicilina: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas VO + Metronidazol 500 mg/8 horas VO + Doxiciclina 100 mg/12 horas VO.
• Para seguimiento y resultados de cultivos si no se dispone al alta, remitir a la paciente a visita ambulatoria.

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA 

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