Matas Granados, Sergio

Lechón Caballero, Beatriz

López Herrero, Fernando

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES

Denominación en la que se incluyen un grupo de entidades que tienen en común el enrojecimiento ocular. Las características de este enrojecimiento y los signos y síntomas acompañantes nos servirán para realizar el diagnóstico diferencial. Existen tres tipos de hiperemia ocular.

1. Inyección conjuntival: enrojecimiento difuso de toda la conjuntiva bulbar y tarsal.
2. Inyección ciliar: región perilímbica más enrojecida.
3. Inyección mixta: con características de las dos anteriores.

GLAUCOMA

Definición: Conjunto de trastornos que se caracterizan por presión intraocular (PIO) elevada provocando una lesión característica en el nervio óptico (excavación papilar).

Síntomas guía y signos exploratorios: El glaucoma crónico es asintomático, no doloroso y sin enrojecimiento ocular. El glaucoma agudo cursa con dolor brusco, visión borrosa, disminución de agudeza visual y halos de colores alrededor de las luces, náuseas y vómitos. En la exploración nos encontraremos con una pupila en midriasis media arreactiva junto a una inyección mixta. La PIO suele hallarse por encima de 40-45 mmHg lo que provoca un edema corneal. Ocurre normalmente en ojos con un ángulo iridocorneal estrecho predispuestos bajo determinadas condiciones a sufrir episodios de cierre angular. Sin tratamiento puede causar la ceguera en pocas horas.

Abordaje diagnóstico, diagnóstico diferencial y criterios de confirmación: Puramente clínicos: Biomicroscopía en lámpara de hendidura con gonioscopia, tonometría ocular y sintomatología. Se trata de una urgencia Oftalmológica. Requiere valoración por Oftalmología lo antes posible.

Estratificación del riesgo y nivel de cuidados iniciales: Especial atención a pacientes diabéticos donde el dolor puede ser subagudo o estar ausente. Se intentara bajar la PIO lo más rápidamente posible con diuréticos: acetazolamida vo. 250mg/8h o manitol iv 20% (250cc a chorro y 250cc en 45 min.); betabloqueantes tópicos (timolol 0.5% c/12h); y esteroides tópicos (dexametasona cada 15min en la primera hora, posteriormente horaria). Si el glaucoma es de ángulo estrecho se añade pilocarpina al 2% cuando la PIO comienza a bajar. Analgesia y antieméticos, si son necesarios.

Tratamiento: Tras la bajada de la PIO anteriormente descrita se realizarán iridotomías con láser YAG bilateral para evitar nuevos episodios de bloqueo pupilar.

Seguimiento: Tras la bajada de la PIO anteriormente descrita se realizarán iridotomías con láser YAG bilateral para abrir una comunicación permanente entre la cámara anterior y la cámara posterior del ojo, y así evitar nuevos episodios de bloqueo pupilar.

UVEITIS ANTERIOR AGUDA

Definición: Los trastornos inflamatorios oculares anatómicamente se clasifican en anteriores (afectación de iris y cuerpo ciliar, grupo más frecuente), intermedias (pars plana) y posteriores (retina y/o coroides). La mayoría de los brotes anteriores son idiopáticos siendo las enfermedades reumáticas las causas asociadas más frecuentes, sobre todo la espondilitis anquilosante.

Síntomas guía y signos exploratorios: Dolor, disminución de agudeza visual y fotofobia. En la exploración se objetiva miosis, inyección ciliar, ausencia de secreciones y PIO normalmente baja. Como características típicas de actividad inflamatoria intraocular destacan los precipitados retroqueráticos (depósitos blanquecinos en endotelio corneal), la turbidez en cámara anterior (efecto Tyndall) y las sinequias posteriores.

Abordaje diagnóstico, diagnóstico diferencial y criterios de confirmación: Diagnóstico clínico. Ante uveitis anteriores de repetición, uveítis intermedias y uveítis posteriores se realiza estudio sistémico por Medicina Interna. Realizar siempre fondo de ojo bajo dilatación farmacológica para descartar afectación intermedia o posterior. También medir siempre la presión intraocular para descartar uveitis hipertensivas, muy relacionadas con los virus de la familia herpes.

Estratificación del riesgo y nivel de cuidados iniciales: Mayor repercusión sobre agudeza visual final en intermedias y posteriores. Midriáticos (ciclopentolato al 2%) cada 15 min en urgencias hasta romper sinequias.

Tratamiento: Esteroides tópicos (dexametasona, metilprednisolona) varias veces al día según grado de inflamación y ciclopentolato o atropina tres veces día, disminuyendo frecuencia según evolución. Si existe afectación posterior o intermedia se añadirán esteroides sistémicos junto a inmunosupresores. Es muy importante destacar el manejo multidisciplinar entre el servicio de Oftalmología y el de Reumatología/Medicina Interna, sobre todo en casos complejos y recidivantes de uveítis.

QUERATITIS Y ÚLCERAS CORNEALES

El signo común y característico de la patología corneal es la tinción positiva con fluoresceína, captada por las zonas desepitelizadas. Son síntomas comunes la sensación de cuerpo extraño o dolor, lagrimeo, fotofobia, blefarospasmo y disminución de la agudeza visual en mayor o menor medida dependiendo de la gravedad y extensión de las lesiones.

A. QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL: Múltiples lesiones puntiformes del epitelio corneal que captan fluoresceína cuya distribución nos orientará al diagnóstico clínico. Suele existir una inyección ciliar o mixta sin secreción asociada. Entre las causas que la originan destacan el ojo seco (por mala cantidad o calidad de lágrima), la queratitis fotoeléctrica o actínica (en soldadores por el arco voltaico, chispazos por cortocircuitos eléctricos o en esquiadores sin adecuada protección ocular contra luz ultravioleta) y la queratitis por exposición (por alteraciones en la dinámica o estática palpebral que no permiten un cierre palpebral eficiente, siendo la parálisis facial la causa más frecuente).

TRATAMIENTO: lágrimas artificiales sin conservantes (monodosis) en las formas leves hasta la dilatación (ciclopentolato 2%) más colirio o pomada antibiótica (tobramicina, gentamicina, ciprofloxacino) 3-4 veces día y oclusión con disminución de pauta según evolución. Para el alivio sintomático, se puede complementar con analgesia oral.

B. ÚLCERA/INFILTRADO CORNEAL: Opacidad blanquecina del estroma corneal que tiñe con fluoresceína. El término infiltrado se reserva para la opacidad con tinción negativa. Además de los síntomas comunes podremos encontrarnos también con secreciones y reacción inflamatoria de cámara anterior (Tyndall +).

TRATAMIENTO: ante úlcera (de presunto origen bacteriano) pequeña (1-2 mm) con leve reacción de cámara anterior que no afecta a eje visual aplicar ciprofloxacino tópico cada 2-3 h; si el tamaño es grande (>2 mm), la reacción inflamatoria es importante o la afectación es central usar antibióticos tópicos reforzados (vancomicina y ceftacidima) horarios más ciclopentolato 3 veces día. Previo al inicio del tratamiento debemos hacer raspado corneal con hoja de bisturí para realizar cultivo y antibiograma; el envío de la muestra debe realizarse de forma urgente, sobre todo, si se sospecha úlcera por Acanthamoeba, por su mal pronóstico. Las consultas iniciales de seguimiento deben tener lugar cada 48 horas. En casos de pacientes usuarios de lentes de contacto, el tratamiento inicial se haría con colirio reforzado de ceftacidima y colirio de ciprofloxacino horarios.

C. HERPES SIMPLE: la afectación corneal varía desde una queratitis punteada a una queratitis dendrítica. Puede cursar también con úlceras estériles y edema estromal. Como norma general, ante la sospecha de este cuadro siempre suspender esteroides tópicos.

TRATAMIENTO: Afectación cutánea con <72h evolución, valaciclovir oral (500-1000mg 3 veces día) de 7 a 10 días, ungüento antibiótico sobre piel y compresas calientes. No administrar valaciclovir oral si la evolución es de >72h; en caso de afectación corneal, pomada de tobramicina tópica añadiendo ciclopentolato si el dolor es intenso. Imprescindible control analgésico.

D. HERPES ZOSTER: exantema cutáneo hemifacial doloroso con cefalea y algia ocular ipsilateral. Al igual que el herpes simple puede afectar piel, párpados, conjuntiva, córnea, esclera, … En la córnea suelen manifestarse como queratitis pseudodendríticas.

TRATAMIENTO: Afectación cutánea con <72h evolución, aciclovir oral (800mg 5 veces día) de 7 a 10 días, ungüento antibiótico sobre piel y compresas calientes. No administrar aciclovir oral si la evolución es de >72h; en caso de afectación corneal, pomada de tobramicina tópica añadiendo ciclopentolato si el dolor es intenso.

CONJUNTIVA Y ESCLERA

A. CONJUNTIVITIS AGUDA: Inyección conjuntival con sensación de cuerpo extraño normalmente sin dolor y con secreciones asociadas, sobre todo por las mañanas.

• ADENOVÍRICAS: Secreción acuosa, hiperemia conjuntival en un ojo que rápidamente se transmiten al otro. A menudo existe adenopatía preauricular dolorosa y palpable.

TRATAMIENTO:  Compresas frías para alivio sintomático, lágrimas artificiales a demanda, lavado con suero fisiológico de las secreciones evitando la oclusión. Añadir antibiótico tópico (tobramicina 1 gota cada 8h), para evitar sobreinfección 5-7 días. En caso de fotofobia intensa se puede añadir un corticoide tópico suave como fluormetolona 1 gota cuatro veces al día. En casos graves, deben retirarse las seudomembranas conjuntivales para reducir posibilidad de simbléfaron. En estos casos remitir para seguimiento y valoración oftalmológica.

• BACTERIANA: Conjuntivas bulbar y tarsal intensamente hiperémicas y edematosas. Típicamente ausencia de hemorragias  subconjuntivales, fotofobia y adenopatía preauricular. Secreción mucopurulenta abundante. Si los síntomas son acusados, realizar frotis conjuntival.

TRATAMIENTO: Si no se sospecha infección por gonococo o clamidia tratar empíricamente con colirio bactericida como TMP-SMTX o ciprofloxacino o tobramicina (1 gota cada 2-3 horas respetando sueño durante 7-10 días).

• ALÉRGICAS: Picor, escozor y lagrimeo con importante, quemosis conjuntival con edema palpebral y papilas.

TRATAMIENTO: Lágrimas artificiales 4-5 veces al día, olopatadina o quetotifeno cada 12h mínimo 15 días. En las formas más graves añadir un corticoide tópico como la fluorometolona 3 veces al día. Realizar una pauta descendente progresiva.

B. EPISCLERITIS: Hiperemia conjuntival sectorial recurrente por dilatación de vasos episclerales, sin secreciones y con ligero dolor asociado. Son de causa idiopática habitualmente. Para diferenciarla de la escleritis se puede emplear el test de fenilefrina. En los casos de epiescleritis se producirá un blanqueamiento tras la aplicación de dicho colirio. La mayoría de las veces el problema es leve y la visión es normal.

TRATAMIENTO: Normalmente ceden sin tratamiento. Se pueden usar AINES o corticoides tópicos (Fluorometolona 1 gota cada 8h realizando una pauta descendente).

C. ESCLERITIS: Dolor ocular intenso que puede irradiarse a frente, mejilla y otras localizaciones. Hiperemia sectorial o difusa de vasos episclerales, esclerales y conjuntivales, coloración azulada escleral y disminución de agudeza visual en ausencia de secreción. Se asocia hasta en un 45% de los casos a otros trastornos como artritis reumatoide, herpes zoster…

D. HIPOSFAGMA: Sangrado subconjuntival no doloroso sectorial o difuso. Puede producirse tras trauma o Valsalva previo, aunque lo más frecuente es que sea espontáneo, sobre todo en hipertensos.

ENDOFTALMITIS

Definición: Forma grave de inflamación intraocular que afecta a cavidades oculares y a otras estructuras, sin sobrepasar la esclera. La mayoría se producen en pacientes postoperados, principalmente de cataratas, y en pacientes tratados con inyecciones intravítreas.

Síntomas guía y signos exploratorios: Dolor intenso, disminución importante de agudeza visual, hiperemia mixta intensa, secreciones. A la exploración en lámpara de hendidura podemos encontrar edema corneal, efecto Tyndall evidente, fibrina en cámara anterior e hipopion (pus en cámara anterior) de mayor o menor cuantía. Es necesario explorar el fondo de ojo: si la opacidad de medios lo permite, se pueden visualizar hemorragias retinianas, exudados blanquecinos y vitritis.

Abordaje diagnóstico, diagnóstico diferencial y criterios de confirmación: Biomicroscopía en lámpara de hendidura y sintomatología. Ante la sospecha de endoftalmitis, si no se logra ver el fondo de ojo, se debe realizar una ecografía ocular urgente en la que objetivaremos la ocupación vítrea.

Estratificación del riesgo y nivel de cuidados iniciales: Se trata de casos graves que constituyen una verdadera emergencia oftalmológica. Estos pacientes requieren inyecciones intravítreas de antibióticos (vancomicina y ceftacidima habitualmente) de forma precoz, previa obtención de muestra vítrea o, en su defecto, de humor acuoso para cultivo y antibiograma.

Tratamiento: Los pacientes deben quedar ingresados en tratamiento con colirios antibióticos reforzados horarios, corticoides tópicos cada 2 horas y colirio de atropina o ciclopentolato. Generalmente se asocian antibióticos y analgésicos intravenosos. Deben reevaluarse rápidamente por un especialista en retina quirúrgica ya que muchos requerirán vitrectomía pars plana.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

	DOLOR	PUPILA	TINCIÓN CON FLUORESCEÍNA	INYECCIÓN CILIAR	AGUDEZA VISUAL	CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Glaucoma agudo	++++	Midriasis arreactiva	–	Si		Aumento PIO
Uveítis anterior	+++	Miosis	–	Si	↓↓	Tyndall
Lesiones corneales	+++	Normal	++	Si	↓↓	Fotofobia, Lagrimeo
Conjuntivitis	No	Normal	–	No	Normal	Secreciones
Epiescleritis	+	Normal	–	No	Normal	Hiperemia sectorial
Escleritis	++++	Normal	–	No	↓	Esclera azulada
Hiposfagma	No	Normal	–	No	Normal	HTA asociada
Endoftalmitis	++++	Normal	–	Si	↓↓↓	Hipopion, ocupación vítrea

 

     

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Salmon J. Kanski’s Clinical Opthalmology. A systematic approach. 9th Ed. Elsevier Health Sciences. London 2019
2. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. San Francisco; 2020-2021.
3. Bagheri N, Wajda B, Calvo C, Durrani A. Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital. 7.ª edición. Wolters Kluwer Health; 2017.
4. Matas Granados, S., Muñoz Morales, A., López Herrero, F. Manual Clínico de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2020.
5. Tuil, E., De Nicola, R., Milea, D., Barale, P. Urgencias en Oftalmología. 4ª Ed. 2019