Hinojosa Ramírez, Fátima
Losada Viñau, Fernando
Pareja Ciuró, Felipe
El pie diabético (PD) es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus (DM). Su prevalencia se sitúa en el 8%-13% y su trascendencia viene significada por el elevado porcentaje de amputaciones que implican. Entre el 40% – 50 % de los diabéticos desarrollan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que en un 20 % de los casos es la causa de la amputación de la extremidad. En su fisiopatología se combinan los siguientes factores: hiperglicemia mantenida, neuropatía, isquemia e infección.
En la DM, existe un estado de hiperglicemia mantenida que provoca una neuropatía periférica, esto conlleva a una pérdida de sensibilidad y deformidad de las extremidades. Además, también favorece a la arterioesclerosis y a la arteriopatía periférica que dificulta la perfusión distal. Por tanto, ante un desencadenante traumático, debido a la pérdida de la sensibilidad producida por la neuropatía, asociada o no a la isquemia, se produce una herida o úlcera que puede infectarse.
Cuando una úlcera en un pie diabético se infecta suele presentar una evolución tórpida y rápida asociando supuración, edema, celulitis y fiebre. Ante esta situación es necesario valorar cuidadosamente la lesión, desbridar las callosidades y zonas necróticas y valorar su profundidad por si asocia osteomielitis.
| DEFINICIÓN | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| Paciente diabético con una úlcera o lesión en pie que presenta signos de infección | Supuración | Anamnesis/ exploración |
| Edema | Analítica con PCR | |
| Celulitis | Toma de cultivo | |
| Necrosis | Rx oblicua y postero-anterior | |
| Fiebre | TAC (si sospecha de osteomielitis) |
CLASIFICACIÓN
Es fundamental categorizar el tipo de úlcera que presenta un PD, para poder conocer la evolución de las lesiones, los resultados de los tratamientos y mejorar la comunicación interdisciplinaria. El sistema más completo actualmente es la clasificación de Texas que ha sido validada por numerosos autores y posee una relación lineal entre el grado de lesión y la posibilidad de amputación.
| Grado 0 | Grado I | Grado II | Grado III | |
| Estadio A | Lesiones pre o periulcerosas. Completamente epitelizadas | Herida superficial no afecta a tendón, capsula o hueso | Herida que afecta a tendón o capsula | Herida que penetra hueso o articulación |
| Estadio B | Infectada | Infectada | Infectada | Infectada |
| Estadio C | Isquémica | Isquémica | Isquémica | Isquémica |
| Estadio D | Infectada e isquémica | Infectada e isquémica | Infectada e isquémica | Infectada e isquémica |
CRITERIOS DE GRAVEDAD: INGRESO, DERIVACIÓN A CE Y/O ALTA
La clasificación que posee valor pronóstico en las infecciones del PD es la clasificación PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sentation) que divide la infección en 4 grados, y se correlaciona con el sistema IDSA (Infectious Diseases Society of America).
A efectos prácticos, lo importante es saber que infecciones se pueden manejar de forma ambulatoria y cuales precisan de ingreso hospitalario.
| IDSA (SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN) | IWGDF (PEDIS) | SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN | MANEJO |
| No infección | 1 | Ausencia de signos inflamatorios o supuración | Alta y derivación a CE |
| Infección leve | 2 | Ausencia de signos sistémicos. Evidencia de pus o 2 ó más signos de infección e infección superficial | Alta, toma de cultivo y derivación a CE |
| Infección leve-moderada | 3 | Ausencia de signos sistémicos de infección. Celulitis >2 cms o infección tisular profunda (atraviesa tejido celular subcutáneo, no absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis, miositis ni isquemia crítica) | IC a CIA (valorar desbridamiento vs derivación a CE) |
| Infección moderada- grave | 3 | Ausencia de signos sistémicos de infección. Celulitis >2cm infección tisular profunda (atraviesa tejido celular subcutáneo, con absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis, miositis o isquemia crítica) | IC a CIA (valorar ingreso en observación + ATB +/- IQ) |
| Infección grave | 4 | Cualquier infección que se acompañe de toxicidad sistémica (fiebre, escalofríos, vómitos, confusión, inestabilidad metabólica, shock) | IC a CIA (ingreso y tratamiento quirúrgico urgente) |
TRATAMIENTO
- Antibioterapia:
- Tratamiento empírico según guía PRIOAM:
- No grave: Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas v.o. (Añadir cotrimoxazol 800/160mg v.o c/ 12 horas si se sospecha SARM). En caso de alergia a levofloxacino 750mg v.o c/24 horas + metronidazol 500mg v.o c/ 8horas.
- Grave: Cefepime 2gr c/8horas i.v + Metronidazol 500mg c/8horas i.v. (Añadir Vancomicina 1gr c/12horas i.v. si se sospecha SARM).
- Tratamiento dirigido según cultivos previos.
- Tratamiento empírico según guía PRIOAM:
- Desbridamiento: úlceras infectadas profundas y abscesos.
- Amputación: si existe osteomielitis o infecciones grave.
ALGORITMO DE MANEJO
Bibliografía
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- Asociación Española de Cirujanos (AEC); Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV); Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); y Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie diabético. 2015
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