Puig Sánchez, Francisco 

Pérez García, Esther

Rodríguez Fernández, Jesús F.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

• Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar y de la vía aérea distal de origen infeccioso.
• Causa más común de mortalidad infecciosa a nivel mundial y a nivel nacional.
• Sexta causa de muerte en España.
• Más de 100 gérmenes causantes (incapaz de aislar un microorganismo en el 45% de los casos.
• El streptococcus pneumoniae (neumococo) es el más frecuentemente aislado y el más letal.
• Otros microorganismos a destacar son mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, virus,  legionella pneumophila y haemophillus influenzae

CLÍNICA

• Cuadro clásico: desarrollo agudo (24-48 horas) de fiebre, escalofríos y/o tiritona, tos productiva con expectoración purulenta, dolor torácico de tipo pleurítico y disnea.
• Cuadro atípico: desarrollo subagudo (72 horas – varios días) de malestar general, tos seca y síntomas extrapulmonares, con o sin febrícula
• En pacientes ancianos o en inmunodeprimidos puede manifestarse de forma más insidiosa y menos expresiva, manifestándose como un deterioro del estado general o un síndrome confusional.
• La legionella pneumophilla puede cursar con una clínica particular consistente en diarrea, alteraciones neurológicas, hiponatremia, hipopotasemia y/o hematuria.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• AR: crepitantes húmedos, disminución o abolición del murmullo vesicular, roncus y en ocasiones un soplo tubárico (producido por el paso del aire a través de un bronquio cuyo parénquima circundante se encuentra consolidado).
• Si broncopatía previa (asma, EPOC y/o bronquiectasias): sibilancias espiratorias
• Signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, taquicardia, hipotensión, cianosis y uso de musculatura inspiratoria accesoria (tiraje supraclavicular, subcostal e intercostal)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN CONSULTAS

• Pulsioximetría: saturación ≤93% ≈ pO2 <80mmHg en GSA (hipoxemia); saturación ≤88% ≈ pO2 <60mmHg (insuficiencia respiratoria hipoxémica).
• Rx tórax PA y LAT: nuevo infiltrado alveolar + clínica compatible = Dx NAC. Permite además evaluar la extensión (afectación multilobar y/o bilateral), la existencia de derrame pleural, la presencia de cavitación y descartar otras patologías.
• Analítica de sangre:
  • Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas y PCR.
  • Hemograma y coagulación.
  • En los meses epidémicos de gripe y ante la sospecha de participación de virus gripales, en los pacientes indicados debe solicitarse también PCR de virus en frotis nasofarínge.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN OBSERVACIÓN / STC

• Cultivo de esputo: aerobios y Gram.
  • Si sospecha de broncoaspiración o presencia de cavitación y/o DP, añadir cultivo de anaerobios.
  • Si sospecha de TBC, añadir cultivo de micobacterias, tinción de Auramina / Ziel (escribiendo Baciloscopia Urgente en Otras Determinaciones) y PCR TBC (escribirlo en Otras Determinaciones).
  • Si paciente inmunodeprimido, añadir cultivo de hongos y tinción de KOH en fresco
• Antigenuria para neumococo y legionella
• Hemocultivos diferenciales

Valoración de gravedad y criterios de ingreso

• Escala CURB65: valora 5 items, cada uno puntúa 1 punto si presente, siendo la puntuación posible entre 0 y 5.
  • Confusión (o estado mental alterado)
  • Urea >40mg/dl
  • Taquipnea >30rpm
  • TAS< 90mmHg
  • Edad superior a 65 años.
  • Evaluar además posibles signos de complicación: IRA, derrame pleural, cavitación, afectación multilobar, fracaso de ATB previa, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.
• Escala PSI (Pneumonia Severity Index) o Fine: más compleja y completa, clasifica al paciente en cinco categorías, nominadas de la I a la V.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Los pacientes con una puntuación de 0 ó 1 en la escala CURB65 (o una clasificación en la escala PSI de I o II), en ausencia de signos de complicación, pueden recibir tratamiento antibiótico domiciliario.

• Antibioterapia: de elección amoxicilina 1g cada 8 horas durante 5 días. Puede asociarse azitromicina 500mg cada 24 horas durante 3 días si se sospecha algún germen atípico. Como alternativa, levofloxacino 500mg cada 24 horas durante 5 días. En paciente con comorbilidades respiratorias (EPOC y/o bronquiectasias), debe usarse amoxicilina-clavulánico 875-125mg cada 8 horas durante 5 días. Como alternativa, levofloxacino 500mg cada 24 horas.
• En época endémica, y en los pacientes con indicación, debe añadirse en caso de sospecha de gripe oseltamivir 75mg cada 12 horas durante 5 días.
• Tratamiento antipirético y analgésico habitual.
• Ingesta hídrica abundante
• Revisión en Neumología o MAP en 48 / 72 horas

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Pacientes con una puntuación en la escala CURB65 de 2 ó 3 (o una clasificación en la escala PSI de III o IV): ceftriaxona 1g intravenosa cada 24 horas asociando azitromicina 500mg por vía oral o levofloxacino 500mg intravenoso.
• Pacientes con una puntuación en la escala CURB65 de 4 ó 5 (o una clasificación en la escala PSI de V): misma pauta, aumentando la dosis de ceftriaxona a 2g cada 24 horas.
• En época endémica, y en los pacientes con indicación, debe añadirse en caso de sospecha de gripe oseltamivir 75mg vía oral cada 12 horas durante 5 días.
• En caso de sospechar anaerobios, se debe sustituir el antibiótico adyuvante por clindamicina intravenosa 600mg cada 8 horas o tratar en monoterapia con amoxicilina-clavulánico 2g cada 8 horas o con piperacilina-tazobactam 4-0.5g cada 8 horas (en caso de resistencia a amoxicilina-clavulánico)
• Si se sospecha infección por pseudomonas aeruginosa: ceftazidima 2g intravenosos cada 8 horas asociando ciprofloxacino 400mg intravenosos cada 12 horas hasta confirmación microbiológica y antibiograma.
• Oxigenoterapia para mantener saturación >93%
• Analgesia y tratamiento antipirético
• Profilaxis tromboembólica (enoxaparina 40mg o bemiparina 3500 UI subcutánea cada 24 horas)
• Manejo de broncoespasmo en caso de existir signos o síntomas (ver capítulo de agudización asmática / de EPOC)
• Manejo del derrame pleural en caso de existir (ver capítulo correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neumosur: Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología, 3ª Ed, Editorial Ergón.
2. SEPAR: Normativa nacional de neumonía adquirida en la comunidad 2010, Editorial Respira.
3. Cabrera Navarro, Pedro; Rodríguez De Castro, Felipe; Freixinet Gilart, Jorge; Juliá Serdá, Gabriel: Manual de Enfermedades Respiratorias, 3ª Ed, Editorial FCCMLP.
4. Jimenez Murillo, Luis; Montero Pérez, F. Javier: Medicina de Urgencias y Emergencias, Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 5ª Ed, Elsevier.
5. Guías PRIOAM de antimicrobianos del HUVR