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Paciente agitado

Psiquiatría

García Sánchez, Cándido Manuel

Jiménez Casado, Carmen

Villar Fernández, Esperanza Macarena

CONCEPTO

La agitación psicomotriz es un estado de hiperactividad física y mental descontrolada e improductiva, asociada a tensión interna. Puede acompañarse de alteraciones afectivas, del pensamiento y, en ocasiones, del estado de conciencia, típicamente fluctuantes.

Sus causas pueden ser muy variadas, se dividen en orgánicas (o por condición médica), tóxicas y psiquiátricas.

Se habla de agitación indiferenciada cuando existe una combinación de los síntomas propios de cada una de las anteriores o se carece de información clínica para una aproximación etiológica, lo cual es relativamente frecuente en el contexto de urgencias.

El error más grave que puede cometerse ante un paciente agitado es presumir un origen psiquiátrico, olvidando descartar un proceso orgánico, de potencial riesgo vital, como la hipoglucemia, la hemorragia subaracnoidea, la intoxicación aguda grave, la meningoencefalitis, el hematoma epidural o subdural, la encefalopatía de Wernicke, etc.

POSIBLES CAUSAS DE AGITACIÓN

ORGÁNICAS TÓXICAS PSIQUIÁTRICAS
ENDOCRINOLÓGICAS

Hipertiroidismo.

Insuficiencia suprarrenal aguda.

Hiper/hipoglucemias.

INTOXICACIÓN

Alcohol.

Cocaína.

Anfetaminas.

Drogas diseño.

LSD.

Intoxicación digitálica.

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Esquizofrenia.

Psicosis aguda.

Trastorno esquizoafectivo.

NEUROLÓGICAS

Encefalopatía hipóxico- isquémica/hipertensiva.

Menigoencefalititis.

TCE complicado.

Epilepsia parcial compleja y estados postcríticos.

HSA espontánea.

Demencias.

Neoplasias SNC.

AVC.

ABSTINENCIA

Alcohol.

Heroína.

Benzodiacepinas.

Barbitúricos.

TRASTORNOS AFECTIVOS

Trastorno bipolar, especialmente episodio maníaco.

Depresión agitada.

METABÓLICAS

Hipoxia/hipercapnia.

Deshidratación.

Trastornos iónicos.

Hipertermia/fiebre.

Insuficiencia cardiaca.

Encefalopatía hepática/urémica

Porfiria.

Lupus eritematoso sistémico.

FÁRMACOS

Antiepilépticos.

Opioides.

Antihistamínicos.

Anticolinérgicos.

Ansiolíticos.

Antibióticos.

Esteroides.

Inmunosupresores Antiparkinsonianos.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD

  • Principalmente los tipos límite y disocial.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

  • Trastornos de pánico.
  • Trastorno de estrés postraumático.

TRASTS. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

  • Autismo.
  • Síndrome de Asperger.

TRASTS. DE INICIO EN INFANCIA

  • Trastorno negativista desafiante
  • Trastornos por déficit de atención con hiperactividad.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL

OTROS TRASTS. ADAPTATIVOS

  • Privación sensorial en pacientes.

UCI Intervenciones oftalmológicas

OTRAS

Fases iniciales shock y fracaso multiorgánico

Retención aguda orina

   

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA AGITACIÓN

  AGITACIÓN ORGÁNICA AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA AGITACIÓN POR INTOXICACIÓN/ABSTINENCIA
Nivel de conciencia Fluctuante

Alteración de conciencia (obnubilación, sobre todo nocturna).

No suele fluctuar. En caso de intoxicación debe haber presencia clara de consumo reciente en dosis suficientemente elevadas. Los síntomas o signos son compatibles con el efecto de la sustancia y no pueden ser explicados por ninguna enfermedad médica ni por trastorno mental. Cuando sea posible, realizar análisis toxicológico para confirmación.

 

En caso de abstinencia, evidencia de reciente suspensión o disminución del consumo. La clínica es compatible con el cuadro clínico de abstinencia a la sustancia consumida y no se justifica por otro trastorno orgánico o mental.

Comportamiento Inquieto, actitud exigente, vociferante, demanda ayuda, se arranca vía/sonda. Puede existir hostilidad o agresividad verbal hacia acompañantes o interlocutor.
Habla (“forma”) Discurso incoherente. Tono elevado, verborreico, disgregado en esquizofrenia, fuga de ideas en episodio maníaco.
Humor Fluctuante, lábil. Disforia o euforia.
Contenido del pensamiento y sensopercepción Delirios de contenido paranoide, de perjuicio, delirio ocupacional. Alucinaciones visuales o auditivas. Ideación delirante paranoide o de perjuicio en t. psicóticos. Delirios megalomaníacos en manía. Alucinaciones auditivas en t. psicóticos.
Estado cognitivo Desorientación temporo espacial, amnesia completa del episodio. Orientación temporo espacial generalmente no afectada. No amnesia.
Otros datos Taquicardia, taquipnea, fiebre, diaforesis, focalidad neurológica. Antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos previos, aunque la presencia de ellos no descarta otra causa de agitación.
Agitación indiferenciada

Combinación de los síntomas anteriores o carencia de información clínica para una aproximación etiológica.

Paciente agitado

 

ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA AGITACIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO

CONSIDERACIONES GENERALES

  • Es fundamental recordar que toda intervención en este tipo de pacientes debe partir de una premisa fundamental: EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES TRANQUILIZAR, NO SEDAR. De esta manera será posible una evaluación apropiada del paciente, decidir la conducta apropiada a seguir y mantener una adecuada relación médico paciente, respetuosa de la ética y los derechos humanos.
  • La elección del tipo de fármaco que se va a utilizar y la vía de administración dependen del grado de agitación y de la sospecha diagnóstica.
  • En la Demencia por Cuerpos de Lewy usar mejor BZD que neurolépticos.

Abordaje farmacológico de la agitación según diagnóstico

 

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN

ANTIPSICÓTICOS VÍA ORAL

(cuando el paciente colabore)

BENZODIACEPINAS VÍA ORAL

(cuando el paciente colabore)

  • Haloperidol solución (10-30 gotas).
  • Olanzapina 5-10mg (Dosis máxima 20mg/día).
  • Risperidona 2-4mg.
  • Diazepam 10-20mg.
  • Lorazepam 1-5mg.
  • Clonazepam 2-4mg.
  • Clorazepato 15-50mg.
  • Alprazolam 0,5-2mg.

 

ANTIPSICÓTICOS VÍA IM

(cuando el paciente no colabore)

ANTIPSICÓTICOS VÍA IM

(cuando el paciente no colabore)

  • Haloperidol 1 ampolla o ½ ampolla de 5mg. Se puede repetir cada 30 minutos. Dosis máxima 30 mg/día.
  • Olanzapina 10mg (1 ampolla). Repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 20mg/día. NO COMBINAR CON BENZODIACEPINAS. disponibles actualmente en la Guía Farmacológica de nuestro hospital.
  • Ziprasidona 20mg (1 ampolla). Repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 60mg. disponibles actualmente en la Guía Farmacológica de nuestro hospital.
  • Aripiprazol 9,75mg (1 ampolla). Repetible a las 2 horas. Dosis máxima 3 ampollas al día. Combinar con BZD para conseguir sedación.
  • Diazepam 10-20 mg.
  • Clonazepam 2-4mg.
  • Midazolam 2,5-5mg.
  • Grado de Recomendación C en Abstinencia Alcohol y/o BZD

 

ANTIPSICÓTICO + BZD

(cuando el paciente no colabore)

ANTIPSICÓTICO + BZD

(cuando el paciente no colabore)

  • Haloperidol (5-10 mg im) + Midazolam (5 mg)

(Grado de recomendación A)

  • Haloperidol (5-10 mg)+ Midazolam (2,5 mg)
  • Risperidona (2-4 mg) + Lorazepam (2,5-5 mg)
  • Olanzapina (10-20 mg) + Lorazepam (1-4 mg)
  • Riesgo de hipotensión: vigilar.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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