Paciente agitado

Psiquiatría

Fernández Iturri, Melisa Valeria

García-Ligero Rincón, Elena

García Lázaro, Fernando

INTRODUCCIÓN

Es un síndrome multifactorial, caracterizado por inquietud o actividad motora excesiva, que suele ser no productiva y repetitiva, irritabilidad, capacidad de respuesta a estímulos internos y externos aumentada, sensación de tensión interna y el curso clínico inestable, puede conducir a comportamientos agresivos y violentos. (Lindenmayer 2000). (2).

SIGNOS Y SÍNTOMAS/CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Según el nivel de malestar y los signos acompañantes puede clasificarse en:

GRADOS DE AGITACIÓN (1)
GRAVE	Conducta violenta o agresiva, heteroagresividad hacia personas u objetos. Pocas probabilidades de desescalar.
MODEADO	Extremadamente activo a nivel físico y verbal, no signos de violencia pero difícil de reconducir.
LEVE	Signos de aumento de actividad física o verbal, pero los síntomas son reconducibles.

POSIBLES CAUSAS DE AGITACIÓN

Si bien puede asociarse a diferentes condiciones psiquiátricas, puede ser causada por uso, intoxicación o abstinencia de tóxicos y en gran parte de los casos, ser la manifestación clínica de varias condiciones «orgánicas» tales como enfermedades del sistema nervioso central (incluidas demencias y encefalitis), una amplia gama de condiciones médicas (por ejemplo, tirotoxicosis, hipoglucemias) y en con traumas cerebrales.

CAUSAS DE AGITACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA
Toxicológicas	Medicamentos recetados (p. ej., opioides, sedantes hipnóticos, antipsicóticos, litio, relajantes del músculo esquelético, polifarmacia). Medicamentos sin receta (p. ej., antihistamínicos). Drogas de abuso (p. ej., etanol, heroína, alucinógenos, uso no medicinal de medicamentos recetados).
Infecciosas	Septicemia. Infecciones sistémicas. Delirium relacionado con síndrome febril.
Alteraciones metabólicas	Alteración electrolítica (elevación o disminución): sodio, calcio, magnesio, fosfato. Trastornos endocrinológicos relacionados con: tiroides, paratiroides, páncreas, hipófisis, suprarrenal. Hipercapnia.
Neurológicas	Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, absceso cerebral o epidural. Convulsiones epilépticas, especialmente estado epiléptico no convulsivo. Lesión craneal.
Fallos orgánicos	Insuficiencia cardiaca. Hematológicos: trombocitosis, hipereosinofilia, crisis de células blásticas leucémicas, policitemia. Insuficiencia hepática: aguda, crónica.
Traumatológicas	Quemaduras. Hipo/Hipertermia. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lesión en la cabeza*, embolia grasa.
Psiquiátricas	Psicosis. Trastornos afectivos. Trastornos de personalidad.

SNC: sistema nervioso central.

* Trastornos que, si bien no son verdaderamente sistémicos o «médicos», pueden producir el cuadro clínico de delirio o estado confusional en todos los demás aspectos

Adaptado de: Common causes of delirium and confusional states. Francis J, Young B. Diagnosis of dellirium and confusional states. UpToDate, 2022 (acceso 18 de mayo de 2023). Disponible en: https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?search=AGITACION%20&topicRef=291&source=see_link

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA AGITACIÓN

	AGITACIÓN ORGÁNICA	AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA PSICÓTICA	AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA NO PSICÓTICA	AGITACIÓN MIXTA Y RELACIONADA CON CONSUMO DE SUSTANCIAS TÓXICAS
Antecedentes psiquiátricos	Menos frecuentes	Frecuentes	Frecuentes	Posibles
Antecedentes de ingresos psiquiátricos	Menos frecuentes	Frecuentes	Frecuentes	Posibles
Consumo de tóxicos	Menos frecuente	Posible	Menos frecuente	Frecuente
Nivel de conciencia	Disminución del nivel de alerta	No afectada	No afectada	Posible afectación
Orientación	Desorientación temporoespacial	No afectada	No afectada	Posible desorientación
Curso	Fluctuante, empeoramiento nocturno	No fluctuante	No fluctuante	Puede fluctuar
Ideas delirantes	Delirio ocupacional	Ideas de perjuicio o megalomaníacas	Ausentes	Posibles
Alucinaciones	Visuales	Auditivas	Ausentes	Posibles
Afectividad	No afectada	Hostilidad, indiferencia	Temor, angustia	Posibles
Focalidad y signos físicos	Presentes	Raros	Posibles	Posibles
Pruebas complementarias	Alteradas	Normales	Normales	Posible alteración

ALGORITMO DE MANEJO

ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA AGITACIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO

CONSIDERACIONES GENERALES

Se han propuesto múltiples medidas farmacológicas para tratar la agitación, si las medidas no farmacológicas no han sido eficaces.

Es importante resaltar, que los fármacos están destinados a “calmar” al paciente, el objetivo no es llegar a la sedación excesiva. En poblaciones de riesgo, como pacientes geriátricos, es importante usar menor dosis de la recomendada.

En la medida de lo posible, es importante hacer participar al paciente de la decisión sobre la vía de administración, ya que los fármacos de administración oral se prefieren a la vía intramuscular si el paciente puede cooperar y tolerar su administración.

Los fármacos más usados son los antipsicóticos y benzodiacepinas. La etiología más probable de la agitación del paciente influye en la elección del fármaco.

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN

ANTIPSICÓTICOS VÍA ORAL

(cuando el paciente colabore)

BENZODIACEPINAS VÍA ORAL

(cuando el paciente colabore)

Haloperidol solución (10-30 gotas).
Olanzapina 5-10mg (Dosis máxima 20mg/día).
Risperidona 2-4mg.

Diazepam 10-20mg.
Lorazepam 1-5mg.
Clonazepam 2-4mg.
Clorazepato 15-50mg.
Alprazolam 0,5-2mg.

ANTIPSICÓTICOS VÍA IM

(cuando el paciente no colabore)

ANTIPSICÓTICOS VÍA IM

(cuando el paciente no colabore)

Haloperidol 1 ampolla o ½ ampolla de 5mg. Se puede repetir cada 30 minutos. Dosis máxima 30 mg/día.
Olanzapina 10mg (1 ampolla). Repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 20mg/día. NO COMBINAR CON BENZODIACEPINAS. disponibles actualmente en la Guía Farmacológica de nuestro hospital.
Ziprasidona 20mg (1 ampolla). Repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 60mg. disponibles actualmente en la Guía Farmacológica de nuestro hospital.
Aripiprazol 9,75mg (1 ampolla). Repetible a las 2 horas. Dosis máxima 3 ampollas al día. Combinar con BZD para conseguir sedación.

Diazepam 10-20 mg.
Clonazepam 2-4mg.
Midazolam 2,5-5mg.
Grado de Recomendación C en Abstinencia Alcohol y/o BZD

ANTIPSICÓTICO + BZD

(cuando el paciente no colabore)

ANTIPSICÓTICO + BZD

(cuando el paciente no colabore)

Haloperidol (5-10 mg im) + Midazolam (5 mg)

(Grado de recomendación A)

Haloperidol (5-10 mg)+ Midazolam (2,5 mg)
Risperidona (2-4 mg) + Lorazepam (2,5-5 mg)
Olanzapina (10-20 mg) + Lorazepam (1-4 mg)
Riesgo de hipotensión: vigilar.

BIBLIOGRAFÍA

Roppolo LP, Morris DW, Khan F, Downs R, Metzger J, Carder T, Wong AH, Wilson MP. Improving the management of acutely agitated patients in the emergency department through implementation of Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation). J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020 Jul 3;1(5):898-907. doi: 10.1002/emp2.12138. PMID: 33145538; PMCID: PMC7593430.
Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vázquez G, Baldaçara L, San L, McAllister-Williams RH, Fountoulakis KN, Courtet P, Naber D, Chan EW, Fagiolini A, Möller HJ, Grunze H, Llorca PM, Jaffe RL, Yatham LN, Hidalgo-Mazzei D, Passamar M, Messer T, Bernardo M, Vieta E. Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World J Biol Psychiatry. 2016;17(2):86-128. doi: 10.3109/15622975.2015.1132007. PMID: 26912127.
Murugarren S, Molina C, Comino M. El paciente agitado. En: Prados J, Gordillo R. Manual de Urgencias en Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid. SEDUP.2022. p.61-82.
Miner JR, Klein LR, Cole JB, Driver BE, Moore JC, Ho JD. The Characteristics and Prevalence of Agitation in an Urban County Emergency Department. Ann Emerg Med. 2018 Oct;72(4):361-370. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.06.001. Epub 2018 Jul 19. PMID: 30031556.
Francis J, Young B. Diagnosis of dellirium and confusional states. UpToDate, 2022 (acceso 18 de mayo de 2023). Disponible en: https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?search=AGITACION%20&topicRef=291&source=see_link
Núñez Jaldón, AM. Bueno MAriscal, C. Manual Clínico de Urgencias. Manuales Clínicos. 2020. https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/manual-clinico-de-urgencias/

Paciente agitado