Fiebre en el paciente hematológico

Hematología

Chiclana Rodríguez, Beatriz

Delgado Serrano, Javier A.

Martín Domínguez, Francisco Manuel

DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA FEBRIL

Paciente que consulta por fiebre y en el que se objetiva neutropenia, entendiendo por estos conceptos:

Fiebre:
- Una determinación aislada Tª ≥ de 38.3ºC o 2 determinaciones de Tª ≥38ºC en el plazo de una hora y
- Ausencia de otra causa no infecciosa que la justifique.
Neutropenia:
- < 500 neutrófilos/mm3 o
- < 1000 neutrófilos/mm3 y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es imprescindible una exploración minuciosa: cavidad oral, senos

paranasales, zona perineal, piel, inserción del CVC, auscultación cardiorrespiratoria y exploración abdominal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemocultivos (diferenciales si CVC)
Analítica: hemograma, bioquímica completa y PCR.
Orientadas según focalidad:
- Respiratoria: radiografía de tórax, antígeno de neumococo y Legionella en orina, frotis nasofaríngeo con PCR de virus respiratorios (VRS, virus influenza y SARS-CoV-2).
- Abdominal: toxina de C. difficile en heces y coprocultivo molecular si diarrea.
- Urinaria: sistemático de orina, urocultivo.
- Sin foco: radiografía de tórax, frotis nasofaríngeo con PCR de virus respiratorios, sistemático de orina.

ASPECTOS IMPRESDINDIBLES AL ABORDAR AL PACIENTE ONCO-HEMATOLÓGICO CON FIEBRE

Estabilidad hemodinámica (Constantes vitales)
Focalidad (Exploración minuciosa + PPCC)
Neutropenia/o no neutropenia
Revisar alergias
Revisar aislamientos microbiológicos previos

Índice MASCC: permite evaluar el riesgo de complicaciones y la mortalidad esperada en enfermos con neoplasia que presentan neutropenia febril.

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA EN SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO

Las siguientes recomendaciones son generales, el tratamiento antibiótico de cada paciente deberá elegirse de forma individualizada tras un estudio minucioso de sus antecedentes, alergias, aislamientos microbiológicos previos y factores epidemiológicos. Ver Guía PRIOAM.

PACIENTE INESTABLE CRITERIOS DE SEPSIS O SHOCK SÉPTICO	PACIENTE ESTABLE CON NEUTROPENIA CONFIRMADA O CON ALTA SOSPECHA DE NEUTROPENIA
SIN FOCALIDAD	SIN FOCALIDAD
Meropenem 1 g/8 h + Amikacina 20 mg/kg/24 h + Vancomicina 20 mg/kg/12 h. Caspofungina dosis inicial 70 mg seguida de 50 o 70 mg/24 h (según peso >80 kg). Valorar antifúngico si alto riesgo: Leucemia aguda, trasplante alogénico, o catéter venoso central.	Cefepime 2 g/8h. Piperacilina/tazobactan 4 g/8 h iv: En pacientes con riesgo de infecciones por bacterias resistentes. Ingresos en los últimos 3 meses, ausencia de colonización o infección por bacterias resistentes, no haber recibido tratamiento antibiótico en el último mes y pacientes con enfermedad hematológica de menor riesgo de complicaciones infecciosas graves (linfoma, mieloma múltiple, LLC). Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h si antecedentes de ingreso por neutropenia febril (ajustar según FG).
NEUMONÍA	NEUMONÍA
Piperacilina/tazobactan 4g/8h. Levofloxacino 500 mg/12 h. Si infiltrado difuso: Sin profilaxis de Pneumocystis: Añadir Cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h. Si trasplante añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. Valorar antifúngicos si sospecha de aspergilosis. Voriconazol 6 mg/kg dosis de carga. 4 mg/kg/12 h dosis mantenimiento. Utilizar isavuconazol (200 mg/8 h) si insuficiencia renal moderada-severa (aclaramiento de creatinina calculado <50 ml/min) y en pacientes en tratamiento con sirolimus u otro inductor del CYP34A. Oseltamivir en temporada de alta incidencia de gripe.	Piperacilina – tazobactam 4 g/8 h + Levofloxacino 500 mg/12 h Sustituir por Cefepime 2 g/8h: En pacientes con bajo riesgo de infecciones por bacterias resistentes. En pacientes con enfermedad hematológica de menor riesgo de complicaciones infecciosas graves. Si infiltrado difuso: Sin profilaxis de Pneumocystis: Añadir Cotrimoxazol Si trasplante añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. Valorar antifúngicos si sospecha de aspergilosis. Voriconazol 6 mg/kg dosis de carga. 4 mg/kg/12 h dosis mantenimiento. Utilizar isavuconazol (200 mg/8 h) si insuficiencia renal moderada-severa (aclaramiento de creatinina calculado <50 ml/min) y en pacientes en tratamiento con sirolimus u otro inductor del CYP34A. Oseltamivir en temporada de alta incidencia de gripe.
ABDOMINAL Y PERINEAL	ABDOMINAL Y PERINEAL
Piperacilina/tazobactam 4g/8 h + Caspofungina Realizar estudios complementarios para valorar susceptibilidad quirúrgica.	Piperacilina/tazobactam 4mg/0.5/8 h. + amikacina 20 mg/kg/24 h. Vancomicina 125 mg/6 h vo en pacientes con diarrea y tratamiento antibiótico previo hasta resultado de la determinación de la toxina de C. difficile. PPCC para valorar susceptibilidad quirúrgica.
PORTADOR DE CVC	PORTADOR DE CVC
Cefepime 2 g/8 h + Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h. Añadir en caso de ingreso por neutropenia previo o corticoides y nutrición parenteral Caspofungina dosis inicial 70 mg seguida de 50 o 70 mg/24 h (según peso >80 kg).+ Caspofungina dosis inicial 70 mg seguida de 50 o 70 mg/24 h (según peso >80 kg). Retirada de CVC.	Piperacilina/tazobactam 4 g/8h + Vancomicina 20 mg/kg/12 h +/- Añadir tratamiento antifúngico si hay sospecha clínica de candidemia (fiebre recurrente durante tratamiento antibacteriano, tratamiento concomitante con esteroides, etc): Con fluconazol 12 mg/kg/24 hen pacientes estables que no hayan recibido azoles previamente. Con caspofungina dosis inicial 70 mg seguida de 50 o 70 mg/24 h (según peso >80 kg). en pacientes con tratamiento previo con azoles.. Valorar retirada de CVC.

Fiebre en el paciente hematológico