de Benito Zorrero, Esther
Tallón Aguilar, Rodrigo
Ruiz García, Aranzazu
Introducción
El tromboembolismo pulmonar hace referencia a la oclusión de una o más ramas de las arterias pulmonares por enclavamiento de émbolos trombóticos formados en diferentes partes del sistema venoso profundo (generalemente extremidades inferiores). Aunque el TEP está causado generalmente por una TVP, solo en un porcentaje variable (30-80%) de pacientes con TEP, se objetiva TVP. Aunque es menos frecuente que otras enfermedades vasculares, como el infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular, es tan grave como éstas. Los factores de riesgo para desarrollar TEP están relacionados con varios mecanismos como: éstasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad debe combinar la sospecha clínica, los resultados del dímero D y las pruebas de imagen. Orientando el diagnóstico al Servicio de Urgencias, las pautas para una correcta filiación serían las siguientes:
- Sospecha clínica: hay que considerar el diagnóstico de TEP agudo en todo paciente que refiere disnea de nueva aparición, empeoramiento de su disnea basal, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una explicación alternativa, sobre todo cuando las pruebas complementarias básicas descartan otros diagnósticos (radiografía de tórax, electrocardiograma, gasometría arterial). Para predecir la probabilidad clínica de padecer TEP, se clasifica a los pacientes en categorías, mediante escalas. Las más utilizadas son la escala Wells y la de Ginebra.
- Dímeros D: es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad, ya que su elevación se asocia a otras situaciones clínicas, como edad avanzada, infección, cáncer o embarazo. Un dímero D negativo excluye el TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. No se recomienda realizar dicha determinación analítica en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP.
- Pruebas de imagen: las más utilizadas son el angioTAC y la gammagrafía de ventilación-perfusión (embarazadas).
Tratamiento
El inicio en el tratamiento anticoagulante, debe de ser precoz en los pacientes con sospecha clínica intermedia o alta, instaurándose en el momento en el que se sospecha aún sin confirmación diagnóstica.
Todos los TEP diagnosticados ingresan en planta de Neumología/ectópicos (no cursar ingreso para MI).
* Escala de Wells: Baja probabilidad < 2 puntos; Moderada probabilidad 2-6 puntos; Alta probabilidad > o = 7 puntos.
| Criterio | Puntuación |
| Signos y síntomas clínicos de ETEV | 3.0 |
| TEP como diagnóstico más probable | 3.0 |
| FC > 130 lpm | 1.5 |
| Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas | 1.5 |
| TEP o TVP previas | 1.5 |
| Hemoptisis | 1.0 |
| Cáncer | 1.0 |
**Una vez estabilizado el paciente, realizar angioTAC.
Los dímeros en embarazadas no son rentables porque aumentan con las semanas de gestación.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Se define como la formación de trombos en las venas del sistema profundo. Las TVP de Extremidades Inferiores se clasifican según su localización en: Distales: distal a la vena poplítea Proximales: proximal a la vena poplítea.
Si la TVP afecta a las venas proximales la clínica suele ser más evidente. Los síntomas típicos de la TVP son aumento de diámetro, dolor y eritema o cianosis en la extremidad afectada. La sospecha clínica debe ser confirmada mediante prueba complementaria, por su baja sensibilidad y especificidad.
El diagnóstico diferencial de la TVP debe realizarse con celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de estasis, síndrome postrombótico, artritis y linfedema.
