Camacho Marente, Violeta 

Senent Boza, Ana

de la Portilla de Juan, Fernando

La proctalgia aguda es una consulta frecuente en los servicios de urgencias. En nuestro hospital se realizan al año más de 1200 cirugías urgentes ambulatorias, siendo casi la mitad de estas intervenciones a causa de una patología anorrectal.

El dolor anal agudo es aquel de horas o días de evolución (generalmente menos de 72 horas), severo, en ocasiones incapacitante, y que obliga al paciente a consultar. En la mayoría de los casos, una anamnesis dirigida y una exploración física básica en consulta son suficientes para llegar al diagnóstico. No debemos olvidar prestar atención a los signos sistémicos del paciente, especialmente en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, ya que, en algunas ocasiones, estos cuadros pueden ser potencialmente mortales y requieren un actuación rápida y eficaz.

DIAGNÓSTICO

1. ANAMNESIS.

Es imprescindible para un correcto diagnóstico. Es necesario interrogar acerca de las características del dolor (cuándo inició, intermitente o continuo, la relación con la defecación…), el hábito intestinal (estreñimiento/diarrea), la coexistencia de sangrado, secreción o supuración y las comorbilidades del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes…). En la mayoría de ocasiones, con una historia clínica adecuada tendremos un diagnóstico de alta sospecha.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA.

Puede realizarse con el paciente en posición genupectoral o mahometana (de rodillas e inclinado hacia delante) o en decúbito lateral o de Sims (con las piernas flexionadas hacia el pecho), siendo normalmente esta última la más utilizada durante una exploración estándar por ser la más cómoda para el paciente.

Para la inspección de la zona anal y perineal, separaremos los glúteos y buscaremos la existencia de zonas eritematosas o tumefactas, signos inflamatorios locales, presencia de orificios fistulosos, supuración, heridas o sangrado. Tras esto procederemos a la realización de un tacto rectal, que nos permitirá apreciar el tono del esfínter anal, identificar tumoraciones en el canal anal, dolorosas o no, así como restos de sangre o pus. Es imprescindible realizar esta maniobra de manera suave y gradual y con el dedo lubricado para evitar el reflejo vasovagal y la intensificación del dolor. En caso de visualizar una fisura anal, el tacto rectal debe evitarse, dado el dolor que produce.

3. PRUEBAS DE IMAGEN.

El diagnóstico de la patología anorrectal urgente rara vez precisa la realización de pruebas complementarias. En caso de abscesos perianales de presentación clínica inusual, en relación con fístulas perianales complejas o en pacientes con enfermedad de Crohn con afectación perianal, tendría utilidad la TC pélvica para definir la extensión de la afectación y plantear el abordaje quirúrgico. Aunque la ecografía endoanal y la RM tienen mayor sensibilidad y especificidad en algunos estudios, no están disponibles en el ámbito de la urgencia en nuestro medio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

DEFINICIÓN

FISURA ANAL: Erosión del margen anal desde la línea dentada hasta el margen cutáneo.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Dolor intenso y urente durante la defecación y varias horas tras la misma. Rectorragia escasa tras la deposición. Estreñimiento.	I: herida en el margen anal, habitualmente en rafe posterior, menos frecuente anterior. Si lateral, sospechar patología concomitante (Crohn, VIH…). En ocasiones, ocultas bajo mariscas cutáneas (hemorroide centinela). T: muy doloroso, hipertonía. Debe evitarse si se visualiza la fisura, para evitar síncope vasovagal.	Medidas higiénico-dietéticas1(A). Tratamiento médico: analgesia + laxantes + diltiazem tópico 2% (fórmula magistral) o nitroglicerina tópica 3 veces al día durante 4-8 semanas (B). Tratamiento quirúrgico: ELI en casos refractarios, bajo anestesia raquídea/general2(A).

 

DEFINICIÓN

ABSCESO PERIANAL: Colección purulenta en la zona perianal.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Dolor sordo y continuo sin relación con la defecación. Fiebre o febrícula. En ocasiones, síntomas sistémicos.	I: tumoración fluctuante y/o signos inflamatorios, en ocasiones supuración espontánea. T: doloroso, no hipertonía, a veces sensación de masa que abomba o supuración anal.	Tratamiento quirúrgico: drenaje bajo anestesia raquídea/general2 (B). Antibioterapia en pacientes seleccionados.

 

DEFINICIÓN

CRISIS HEMORROIDAL: Prolapso y edema de paquete hemorroidal interno.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Masa irreductible a nivel anal. Dolor continuo tras un esfuerzo defecatorio o episodios diarreicos. Sangrado y/o secreción mucosa. Frecuente durante el embarazo.	I: protrusión hemorroidal con edema mucoso; en fases avanzadas, trombosis parcial, ulceración mucosa o necrosis. T: doloroso, no hipertonía	Reducción con solución hiperosmolar (manitol, azúcar…). Medidas higiénico-dietéticas1(B). Tratamiento médico: analgesia + venotónicos (A). Tratamiento quirúrgico: reducción con ácido hialurónico bajo anestesia local3.

 

DEFINICIÓN

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA: Trombosis de algún paquete hemorroidal, externo.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Dolor continuo y progresivo de 24-48 horas de evolución, sin relación con la defecación. Sangrado ocasional.	I: nódulo azul/violáceo muy doloroso, en ocasiones múltiple. T: normal, algo doloroso, no hipertonía.	Tratamiento quirúrgico: escisión bajo anestesia local3(A). En casos de >72 horas de evolución o asintomáticos, medidas higiénico-dietéticas1 +/- analgesia.

 

DEFINICIÓN

PROLAPSO RECTAL: Protrusión del recto a través del ano.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Masa irreductible a nivel anal tras esfuerzo defecatorio. Estreñimiento crónico. Episodios previos. Incontinencia fecal.	I: protrusión mucosa, habitualmente circunferencial, secreción mucosa y/o leve sangrado por erosión; en casos avanzados, ulceración o necrosis. T: algo doloroso, no hipertonía.	Reducción con solución hiperosmolar (manitol, azúcar). Medidas higiénico-dietéticas1. Derivación a especialista en Coloproctología para valoración de cirugía diferida. Tratamiento quirúrgico urgente: en caso de incarceración o necrosis, bajo anestesia raquídea/general2.

 

DEFINICIÓN

GANGRENA DE FOURNIER: Fascitis necrotizante polimicrobiana perianal-genital, de rápida progresión y alta mortalidad.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Dolor anal intenso. Especial precaución en diabéticos, inmunodeprimidos… Afectación sistémica con datos de sepsis.	I: celulitis o fluctuación, puede haber placas necróticas, frecuente extensión a escroto, olor pútrido. T: normal o doloroso.	Tratamiento de soporte. Antibioterapia de amplio espectro. Tratamiento quirúrgico emergente: desbridamiento bajo anestesia raquídea/general4.

 

I = inspección anal. T = tacto rectal. () Grado de recomendación

¹ Las medidas higiénico-dietéticas incluyen baños de asiento con agua templada (38ºC) 3 veces al día y tras las deposiciones, evitar el papel higiénico y una dieta rica en fibra con ingesta abundante de líquidos, al menos 2 litros al día, preferiblemente agua.

² Los pacientes que requieran tratamiento quirúrgico bajo anestesia raquídea/general, serán derivados a Cirugía Ambulatoria con ayuno de 6 horas y analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación), a las 16:00 de lunes a viernes y a las 9:00 o 16:00 sábados, domingos y festivos, previa valoración por Cirugía General y posterior paso por Admisión del Hospital General.

³ Los pacientes que requieran tratamiento quirúrgico bajo anestesia local, serán derivados a Cirugía Ambulatoria a las 9:00 o las 16:00 cualquier día de la semana, previa valoración por Cirugía General y posterior paso por Admisión del Hospital General.

⁴ Avisar de forma urgente a Cirugía (no demorable al horario de Cirugía Ambulatoria como el resto de patología).

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Roig-Vila JV, Garcia-Armengol J. Proctalgia Aguda. Protocolo de actuación diagnóstica terapéutica urgente. 1º ed. Valencia: Editado por Centro Europeo de Cirugía Colorrectal; 2013.
2. Belda-Lozano R, Ferrer-Márquez M, Reinta-Duarte A. Urgencias Coloproctológicas. 1º ed. Almería: Editado por Belda-Lozano R; 2011. ISBN 978-84-614-8130-9
3. UCP Sevilla: Unidad de Coloproctología Virgen del Rocío. Protocolos para profesionales. http://www.ucpsevilla.es/protocolos.html
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