García Culebras, Marta

Alcalde Mellado, Patricia

Camero Macías, José Manuel

               

 

MANEJO DE HEMORRAGIAS/PROCEDICIMIENTOS INVASIVOS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

1. SANGRADO LEVE

Suspender heparina durante 48-72h y reiniciar a dosis intermedia (1mg/kg) cada 24h, valorar subir a dosis terapéutica a la semana si no incidencias.

2. SANGRADO MAYOR
   • Suspender HBPM.
   • En caso de la última administración <12h valorar administrar Sulfato de protamina.
   • Dosis:
     • <8h: revertir con 1 mg por cada 1mg de HBPM (recordar que 1mg de enoxaparina = 100U) de heparina administrada. MÁXIMO 50mg de Sulfato de protamina en dosis única.
     • 8-12h revertir con 0,5 mg por cada 1mg de HBPM. MÁXIMO 50mg de Sulfato de protamina en dosis única.
     • >12h no está indicada la administración

3. CIRUGÍA NO URGENTE
   • Si se trata de una HBPM a dosis profiláctica, suspender 12h antes del procedimiento.
   • En caso de HBPM a dosis intermedia/terapéutica suspender 24h antes.
   • En caso de pacientes con insuficiencia renal, valorar contactar con hematología-Coagulación a la mañana siguiente para realización de aXa previo.
4. CIRUGÍA EMERGENTE
   • Suspender HBPM.
   • Manejo de sulfato de protamina (ver punto 2).

 

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

4 T	2 PUNTOS	1 PUNTO	0 PUNTOS
Trombocitopenia	Descenso plaquetas >50% últimos 3  díasy nadir >= 20 x 109/L	Descenso de plaquetas 30-50% o nadir 10-19 x 109/L	Descenso < 30% o nadir de < 10×109/L
Tiempo de descenso recuento plaquetario	Inicio descenso plaquetas 5-10 días a partir exposición	Descenso tras día 1 inicio sin exposición previa en los últimos 30-100 días. Inicio descenso desde día 14	Descenso plaquetas < 4 días sin expo a heparina en los últimos 100 días
Trombosis u otra secuela	Nueva trombosis confirmada, necrosis cutanea zona inyección, RAM anafilaxia tras bolo heparina, hemorragia adrenal	Trombosis progresiva o recurrente, lesiones cutaneas no necróticas, sospecha de trombosis (no confirmado)	Ninguna
Otras causas de trombocitopenia	Ninguna otra causa evidente	Posible	Otra causa presente

** 4T: Tabla obtenida del Manual Práctico del manejo de la TIH de la SETH 2022.

 

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO HEMORRÁGICO

Bajo riesgo

• Extracciones dentarias únicas.
• Cataratas con anestesia tópica.
• Herida traumática periférica.
• intramusculares/sc profundas.
• Endoscopias sin biopsia.
• Biopsias superficiales.
• Dilatación gastrointestinal o genitourinarias.
• Cirugía menor cutánea, pies y manos.
• Reducción de fractura no quirúrgica.
• Canalización de catéter central.
• Cateterismo arterial por vía radial.
• Colocación de DIU.

Moderado riesgo

• Extracciones dentarias múltiples.
• Implantes dentarios.
• Cataratas con anestesia retrobulbar.
• Desprendimiento de retina.
• Endoscopia con biopsia.
• Punción lumbar.
• Biopsia de órgano sólido (incluida próstata).
• Legrado uterino.
• Cateterismo arterial por vía femoral.
• Absceso perianal.
• Implante de marcapasos.
• Polipectomía.

Riesgo alto

• Resección transuretral de próstata.
• Hernia inguinal o umbilical.
• Reparación de una eventración.
• Lisis de bridas.
• Cirugía abdominal.
• Trauma abdominal grave
• Traumatismos cráneo- encefálicos.
• Cirugía oncológica.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO TROMBÓTICO (pacientes anticoagulados)

Bajo riesgo

• Prótesis cardiaca biológica sin FA ni otros factores de riesgo para ACVA.
• Fibrilación auricular con CHADS2 de 0-2 puntos sin otros factores de riesgo ni ACVA previo.
• Episodio único de ETEV hace más de 12 meses sin otro factor de riesgo.

Riesgo moderado

• Prótesis cardiaca biológica con FA, ACVA previo, HTA, DM, insuficiencia cardiaca o edad mayor de 75 años.
• Prótesis cardiaca metálica en posición aórtica o pulmonar.
• Fibrilación auricular con CHADS2 de 3-4 puntos, otros factores de riesgo o ACVA previo.
• Episodio ETEV hace 3-12meses, TVP recurrente o enfermedad neoplásica activa.
• Presencia de trombofilia:  Factor V de Leiden heterocigoto, Factor II (protrombina) mutado heterocigoto.

Alto riesgo

• Prótesis cardiaca metálica en posición mitral o tricuspídea.
• Enfermedad valvular reumática.
• Fibrilación auricular con CHADS2 de 5-6 puntos.
• Episodio de ACVA reciente (menos de 6 meses).
• Episodio de ETEV reciente (menos de 3 meses).
• Presencia de trombofilia: Anticuerpos antifosfolípidos / Déficit proteína C, proteína S o antitrombina / Trombofilia múltiple.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO TROMBÓTICO (pacientes antiagregados)

Bajo riesgo

• Episodio de IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o ACVA hace más de 6 meses.
• Lo previo, pero con alguna complicación si hace más de 12 meses.

Riesgo moderado

• Episodio de IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o ACVA hace entre 6 meses y 6 semanas del mismo.
• Lo previo, pero con alguna complicación, diabetes o FE baja hace entre 6 meses a 12 meses del mismo.
• Colocación de stent farmacoactivo hace más de 12 meses.

Alto riesgo

• Episodio de IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o ACVA hace menos de 6 semanas del mismo.
• Lo previo, pero con alguna complicación, diabetes o FE baja hace menos de 12 meses del mismo.
• Colocación de stent farmacoactivo hace menos de 12 meses.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

FARMACO	NOMBRE COMERCIAL	DOSIS PRO FILACTICAS/24 H	DOSIS TERAPEUTICAS/12H	DOSIS TERAPEUTICAS/24H
BEMIPARINA	HIBOR®	2500 UI, 0.2 ml (bajo riesgo) 3500 UI, 0.2 ml (alto riesgo)		115 UI/kg/dia < 50 Kg: 5000 UI, 0.2 ml 50-70 kg: 7500 UI, 0.3 ml 70-100 kg: 10000 UI, 0.4 ml >100 kg: 125000 UI, 0.5 ml
ENOXAPARINA	CLEXANE®	40 mg, 4000 UI	1 mg/kg/12 h <60 kg: 60 mg/12 h 60-80 kg: 80 mg/12 h >80 kg: 100 mg/12 h	1.5 mg/kg/dia 40-53 kg: 60 mg 54-60 kg: 80 mg 60-69 kg: 100 mg 70-84 kg: 120 mg >85 kg: 150 mg
FONDAPARINUX	ARIXTRA®	<50 ml/min ClCr 1.5 mg >50 ml/min ClCr 2.5 mg		TVS: Unico en ficha tecnica <50 ml/min ClCr 1.5 mg >50 ml/min ClCr 2.5 mg
				TVP/TEP: <50 kg: 5 mg 50-100 kg: 7.5 mg >100 kg: 10 mg

 

MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON SANGRADO ACTIVO EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO

1. ANTICOAGULADOS CON ANTIVITAMINA-K

• Administración de vitamina K (en 50 cc a pasar en 20-30 mins).
• Determinación de INR.

INR	CCP (infusión directa iv)
1.6-1,9	10-15UI/kg
2-5,9	20-25 UI/kg
>6	30 UI/kg

Repetir INR a los 30 mins:

• Si INR > 5 repetir CCP.
• Si INR > 1,5 y < 5 repetir al 50% dosis.

2. ANTICOAGULADOS CON ACOD CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

• Preguntar última dosis administrada
• Dabigatrán → si toma menor a <12h administrar Idarucizumab 5g.
• Rivaroxabán, Edoxabán, Apixabán → administrar CCP a dosis de 25-50 UI/kg. Solicitar test biológico específico de ACOD. Se puede repetir a las 2 horas.
• Si función renal alterada, contactar con Hematología.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALARGAMIENTOS DE TIEMPOS DE COAGULACIÓN

COAGULACIÓN PLASMÁTICA	TEST DE MEZCLA	CAUSA MÁS PROBABLE
TP alargado, TTPA alargado	Corrección → normalización	Déficit multifactorial via extrínseca y/o común . Valorar hepatopatía, CID (*).
TP alargado, TTPA alargado	No corrige → se mantiene alterado	Inhibidor vía final común (inh factor V)
TP normal o alargado, TTPA alargado	Corrección → normalización	Déficit factor vía intrínseca (hemofilia A o B)
TP normal o alargado, TTPA alargado	No corrige → se mantiene alterado	Anticoagulante lúpico o inhibidor específico factor v. intrínseca (hemofilia adquirida A). -Si TP normal anti-IIa (HNF, DBG)