Beltrán Rubio, Inmaculada 

López Barrios, Álvaro

Morilla Alfaro, Aurora

FACTORES PREDISPONENTES EN LA PATOLOGIA POR CALOR

• Edades extremas (>65 años y < 4 años).
• Ejercicio físico intenso en condiciones climáticas adversas.
• Personas que vivan en la calle o en condiciones sociales desfavorecidas.
• Personas dependientes para las ABVD y encamados.
• Personas con enfermedades crónicas.
• Personas que toman medicación: diuréticos, neurolépticos, antiparkinsonianos, etc.
• Alcoholismo.
• Trastorno mental grave.
• Antecedente de golpe de calor.

 

URGENCIAS POR CALOR
CLASIFICACIÓN	PRONÓSTICO	MANEJO
SÍNCOPES Y/O CALAMBRES POR CALOR	Leve	Ambulatorio
AGOTAMIENTO O COLAPSO POR CALOR	Leve- moderado	OBSERVACIÓN (horas)
GOLPE DE CALOR	Emergencia médica (Mortalidad estimada del 21 a 63%, proporcional al grado de elevación de la temperatura, tiempo de demora de instauración de medidas antitérmicas, y número de órganos afectados)	OBS – UCI

 

 

CALAMBRES MUSCULARES POR CALOR

• Síndrome de menor gravedad.
• Sujetos jóvenes que realizan actividad física prolongada e intensa en ambientes calurosos.
• Sudoración profusa que produce pérdida de agua y sodio (5-50 mEq/h).
• Excelente pronóstico.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis y exploración física compatibles: calambres musculares dolorosos, breves e intermitentes en las zonas ejercitadas y sudoración copiosa.
• Analítica con perfil bioquímico, coagulación e ionograma: aumento de la urea y la hemoglobina. Hiponatremia. Rabdomiolisis.

TRATAMIENTO

• Siempre que sea posible se hará tratamiento domiciliario: Ambiente fresco.
• Suero oral Casen mínimo tres litros al día o bebidas comerciales con electrolitos (si sólo se repone agua se produce hiponatremia que es la causa de los calambres).
• En los siguientes casos se requerirá tratamiento hospitalario, para reposición hidroelectrolítica con suero salino isotónico, 3000 cc /24h de SSF al 0,9%.

CRITERIOS DE INGRESO

• Hiponatremia moderada o grave (Na < 130 mEq/l).
• Sintomatología muy intensa.
• Coexistencia con patología de base.
• Cuando no pueda asegurarse correcta hidratación en domicilio.

AGOTAMIENTO POR CALOR

• Es la patología por calor más frecuente.
• Exposición a altas temperaturas durante varios días.
• Consecuencia de una depleción de líquido.
• Predomina la hipovolemia y el déficit de perfusión tisular.

CLÍNICA

• Inespecífica: debilidad, fatiga, cefalea, alteraciones del razonamiento, náuseas, vómitos y calambres musculares. Piel pálida con sudoración pegajosa.
• Hipotensión y taquicardia.
• Temperatura corporal normal o ligeramente elevada.
• Sudoración profusa.
• No alteraciones graves del SNC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma: hemoconcentración.
• Bioquímica: parámetros de deshidratación.
• EO si existe insuficiencia renal.
• EKG para descartar arritmias.
• Gasometría Arterial Basal (GAB) si existe hiperventilación.

CRITERIOS DE INGRESO

• Varían según la patología de base y la intensidad de la clínica.
• Paciente anciano con factores predisponentes.
• Deshidratación importante.
• Síntomas que no ceden con la rehidratación inicial.
• Tª > 38-39ºC.

TRATAMIENTO

• Todos requieren observación, al menos unas horas.
• Reposo en ambiente fresco.
• Reposición de la volemia: Administración intravenosa de cristaloides, al menos 3-4 l/día, según estado cardiovascular previo del paciente. En caso de predominar pérdida de agua, reposición con SG 5% o S. Glucosalino; en caso de predominar pérdida de sodio, reposición con SSF 0,9%.
• Si puede ser alta: limonada alcalina o bebidas comerciales con electrolitos.
• Tratamiento sintomático.

GOLPE DE CALOR

• Hipertermia grave (elevación de la Tª corporal central con alteración de la termorregulación), que condiciona incrementos en la producción de calor corporal y/o disminución de su disipación, sin cambios en el punto de ajuste de centro termorregulador.
• La elevación de la Tª corporal central se acompaña de incremento en el consumo de oxígeno por aumento de la actividad metabólica, se alteran las reacciones de fosforilación oxidativa y gran variedad de enzimas cesan su función, lo que determina riesgo elevado de fallo multiorgánico.
• Se trata de una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato y OBSERVACIÓN.
• Característicamente se define por:
  • Fiebre > 40ºC.
  • Anhidrosis (piel seca y caliente).
  • Disminución del nivel de consciencia.
  • Antecedente de exposición a temperatura elevada o ejercicio físico intenso.
• Hay una forma clásica (pacientes debilitados que durante varios días han estado expuestos a altas temperaturas) y otra secundaria a la realización de ejercicio físico intenso en situaciones de alta temperatura.
• Presenta una alta mortalidad (17-70%). Mortalidad proporcional al grado de elevación de la temperatura, tiempo de demora de instauración de medidas antitérmicas y número de órganos afectados.

CLÍNICA

• Además de lo anterior pueden aparecer síntomas inespecíficos los días previos.
• Musculares: mialgias calambres que pueden acompañarse de rabdomiólisis.
• Cardíacos: respuesta hiperdinámica con aumento del gasto cardíaco e hipotensión (en jóvenes) o hipodinámica (ancianos) con disminución del gasto cardíaco y taquicardia.
• Renales: oligoanuria prerrenal y necrosis tubular aguda, potenciado por la deshidratación y la rabdomiólisis.
• Hematológicos: leucocitosis y hemoconcentración. Diátesis hemorrágica y CID.
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarreas. Insuficiencia hepática.
• Alteraciones electrolíticas típicas de la hiperkaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ALTERACIONES ANALITICAS

• Aumento de la urea y de la creatinina.
• Aumento de la CPK.
• Aumento de las transaminasas.
• Acidosis metabólica con hipoxemia e hipocapnia.
• CID.
• Potasio normal o disminuido.
• Hiperamilasemia.
• Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
• EO: hematuria y proteinuria. Mioglobinuria en caso de rabdomiólisis.

COMPLICACIONES

• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA),
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Fracaso renal agudo
• Fallo hepático agudo
• Hipoglucemias
• Rabdomiólisis
• Crisis comiciales.

RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN

• Anuria
• Coma
• Fracaso cardiovascular
• Altas dosis de antihipertensivos domiciliarios
• Aislamiento social
• Gran dependencia.

TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR

TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR
MEDIDAS FÍSICAS DE ENFRIAMIENTO (Objetivo: bajar inmediatamente la temperatura (lo ideal es conseguir bajar 0,15ºC/min) hasta conseguir Tª < 38,5ºC.	Medida terapéutica más importante. INSTAURAR PRECOZMENTE	– Desnudar al paciente, colocar en decúbito lateral y en posición fetal. – Ambiente fresco, uso de ventiladores – Lavado continuo con compresas de agua helada. Sueros intravenosos fríos, en ocasiones precisa de lavados gástricos a través de SNG – Medir Tª cada 5-10 min, cuando Tª < 38,5ºC, se suspende lavado para evitar hipotermia y escalofríos. – En caso de escalofríos intensos recomendado uso de Clorpromazina (Largactil®) 25 mg viv o en PC a 1mgr/min (1 amp en 100 cc de SFF) a pasar en 25 min. – En caso de agitación administrar BDZ de acción corta: Midazolam a dosis 0,1 mg/kg. Alternativa: Haloperidol 5 mg viv, pudiendo repetir dosis cada 30 min, hasta conseguir sedación o llegar a dosis máxima de 30 mg/día.
SOPORTE, RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR Y CONTROL HIDROELECTROLÍTICO (Objetivo: mantener TA media > 6 mmHg, para restaurar la perfusión y oxigenación tisular).	HIPOXEMIA	– Comenzamos con uso de oxígeno a alto flujo (VK al 50% vs Mascarilla reservorio). – Plantear la necesidad de IOT y VM en caso de: * Bajo nivel de conciencia (Glasgow < 9). * No mejoría de saturación pese a medidas de enfriamiento. * I. Respiratoria grave (desaturación, FCR< 8rpm o >35 rpm). * Status convulsivo refractario a tratamiento médico.
	HIPOTENSIÓN: – Canalizar dos vías periféricas gruesas o canalizar vía central. – Monitorizar TA y diuresis. – Realizar sueroterapia con cautela, por riesgo de sobrecarga circulatoria y en ocasiones EAP	– Suero fresco, recomendando  iniciar con Ringer Lactato 500 cc en 20-30 min. – Posteriormente 1500- 2000 SSF 0,9% en 4 horas. Sin sobrepasar PVC de 12 cm H2O. – En caso de persistencia de hipotensión, plantear inicio de aminas: DOPAMINA a dosis de 5 μgr/kg/min, dosis ajustables hasta conseguir PAS > 90 mmHg o diuresis > 35 ml/h, (dosis máx recomendada 20 μgr/kg/min). NOTA: excluir agonistas alfa-adrenérgicos (noradrenalina), producen vasoconstricción e impiden pérdida de calor. – En caso de acidosis metabólica con pH < 7,20 (déficit CO3H- = 0,3 x Kg peso x exceso de bases), reposición con bicarbonato 1 molar, reponer 50% del déficit calculado. en 30 min, nuevo control GSV en 60 minutos, y si persiste pH < 7,20, calcular déficit y reponer 50% del déficit calculado. – Vigilar concentraciones séricas de K y tratamiento de sus alteraciones.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES	FRACASO RENAL AGUDO (RABDOMIÓLISIS)	– Furosemida, en caso de no hipovolemia, a dosis iniciales de 60 mgr viv en bolo y luego 20 mgr viv cada 6 h (para forzar diuresis). – SSF 0,9% o S Glucosalino 4000-6000 ml, con control estricto de: PVC, electrolitos, equilibrio ácido-base, glucemia, Cr y diuresis – Bicarbonato sódico 1 M, para mantener pH urinario > 7,5, y evitar depósito de mioglobina en el túbulo – En caso de FR oligúrico valorar Diálisis precoz
	CRISIS CONVULSIVAS	– Bolo de Diazepam de 5 mg en bolo, pudiendo repetirse hasta un máximo de 20 mg. – Alternativa Midazolam bolo con dosis inicial 0,1 mg/Kg, pudiéndose repetir sin sobrepasar dosis total 0,4 mg/kg.
	GASTROPATÍA POR STRESS	Pantoprazol 40mgr/24h viv.
	TRAST. COAGULACIÓN	Corrección con Plasma y en ocasiones se precisa Pool de Plaquetas
	HIPOGLUCEMIAS	Glucosa hipertónica
	HIPOCALCEMIA	Administración de Gluconato Cálcico en bolos o en perfusión
	EN CASO DE NO MEJORÍA	Plantear ingreso en UCI

 

 

RECOMENDACIONES AL ALTA

• Evitar salir de casa en horas centrales del día.
• Adecuada hidratación. Beber abundantes líquidos (agua, zumos fríos) sin esperar a tomar sed. En ocasiones es preciso la reposición salina oral: Suero oral Casen mínimo tres litros al día o bebidas comerciales con electrolitos.
• Evitar comidas calientes y/o copiosas. No abusar de bebidas alcohólicas.
• Ambiente fresco, con adecuada ventilación (durante el día bajar persianas y cerrar ventanas, durante la noche abrir ventanas para ventilar).
• Ropa fresca que favorezca la transpiración (prendas de algodón), holgada y de colores claros.
• Evitar exposición solar (gafas de sol, cabeza cubierta y uso de cremas protectoras solares)
• Evitar realizar ejercicio físico en horas de temperatura ambiente más elevada y esperar al menos 7 días para reiniciar ejercicio físico, y reiniciar de forma paulatina (aclimatación progresiva en 2 semanas).
• Evitar aumentar dosis de diuréticos a ancianos en la medida de lo posible.
• En caso de haber presentado un golpe de calor, al alta a domicilio además de lo anterior añadir en recomendaciones: Controles analíticos a la semana por MAP.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Auber, GJ. Cómo eliminar el calor: tratamiento de los trastornos causados por el calor. Nursing 2005, Vol 23, Nº 6: 28-30.
2. Gómez Ayala, AE. Trastornos de la temperatura corporal. Educación Sanitaria, OFFARM Vol 26, Nº 7, Jul-Agost 2007: 48-53.
3. Yic CD, Gindel D, Pontet J, el al. Golpe de calor. Revista Argentina de terapia Intensiva 2016Vol 33, Nº 4:1-6.
4. Plan Andaluz para la prevención de los efectos de las temperaturas excesivas sobre la salud 2022.
5. Fiebre de origen desconocido. Alteraciones de la termorregulación. Domínguez L. Manual de Diagnóstica y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2012- Madrid (7ª Edición). Cap 13: 141-147.