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Derrame pleural

Neumología

López Bauza, Ángela 

Pérez García, Esther

Ruiz García, Aranzazu

CONCEPTO DE DERRAME PLEURAL:

El espacio pleural es una cavidad virtual situada entre el pulmón y la pared torácica, donde en condiciones normales existe un volumen de 10-15 ml de líquido pleural por cada hemitórax, disponiéndose entre las dos superficies pleurales y permitiendo el deslizamiento de una sobre otra con los movimientos respiratorios. Se entiende por derrame pleural al acúmulo patológico de líquido en la cavidad pleural. El derrame pleural no es una enfermedad en sí misma, sino la expresión de múltiples enfermedades.

ETIOPATOGENIA:

Diferentes situaciones patológicas son las que pueden conducir a la acumulación de líquido por diferentes mecanismo etiológicos:

  • Aumento de la presión hidrostática de los capilares de la circulación pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardiaca con fallo del ventrículo izquierdo, dando lugar a trasudados.
  • Disminución de la presión oncótica de la sangre, sobre todo por hipoalbuminemia, dando lugar a trasudados.
  • Paso de líquido desde cavidad peritoneal, dando lugar a trasudados.
  • Dificultad y/o obstrucción del drenaje linfático (fallo del ventrículo derecho, SVC, linfangitis carcinomatosa).
  • Aumento de la permeabilidad  capilar a nivel pleural, por patolología de la propia pleura (infecciosa, neoplásica, etc. ), dando lugar a exudados predominantemente.
  • Rotura anatómica con vertido de líquido a la cavidad pleural (hemotórax, quilotórax, derrames yatrogénicos).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El síntoma más frecuente es la disnea, presente en aquellos derrame pleurales que ocupan como mínimo la mitad del hemitórax. El dolor torácico de características pleuríticas, es decir aquel que aumenta con la inspiración profunda, tos o el estornudo, es otra de las manifestaciones habituales del DP, aunque aparece sobre todo cuando existe patología primaria de la pleura, no estando presente cuando el DP es secundario a patología extrapleural.

Otra de las manifestaciones que podemos encontrar es tos irritativa no productiva, por irritación pleural.

 

DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL

a) Anamnesis y exploración física:

Es fundamental la anamnesis, interrogando acerca de hábitos tóxicos, ocupación laboral y posible exposición a asbesto, patologías previas o actuales, sobre todo, cardiopatías, hepatopatías y nefropatías crónicas, así como neoplasias, colagenosis o tratamiento actual domiciliario.

En la auscultación del derrame pleural, existe una abolición del murmullo vesical y una disminución de la transmisión de las vibraciones vocales, así como una matidez a la percusión. En ocasiones antes de que se acumule suficiente líquido y en los procesos inflamatorios propios de la pleura, puede auscultarse un roce pleural, que coincide con la zona dolorosa.

b) Pruebas complementarias:

La sospecha diagnóstica se debe confirmar con una radiografía simple de tórax (PA y lateral). El DP comienza a ser visible en la Radiografía de tórax cuando la cantidad de DP es mayor de unos 75-100 ml, adoptando cuando está libre, una forma típica de menisco, con concavidad hacia arriba en ambas proyecciones (Línea de Damoisseau). En las radiografías realizadas en decúbito supino desaparecen la línea de Damoisseau y el hemitórax queda más o menos opacificado respecto al contralateral.

Cuando el DP es severo, se produce desplazamiento mediastínico contralateral. En aquellas situaciones en el que el hemitórax esté completamente opaco y el mediastino se encuentre desplazado para el mismo lado, estaríamos ante una atelectasia complementa del pulmón. Sin embargo, si el mediastino permanece centrado, hay que pensar que el derrame coexiste con una atelectasia de ese lado.

La ecografía torácica es útil para localizar pequeños DP, identificar derrames locutados o ¨encapsulados¨ y realizar toracocentesis eco guiadas.

c) Diagnóstico etiológico:

Debe de obtenerse líquido pleural por toracocentesis en todo derrame pleural de causa no evidente, no siendo necesaria cuando es secundaria a insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis con ascitis o diálisis peritoneal, excepto que se traten de grandes derrames pleurales que ocasiones una gran disnea o ante la duda diagnóstica por presencia de fiebre/dolor pleurítico o persistencia del DP a pesar de tratamiento diurético intensivo.

La toracocentesis se realiza puncionando por el borde superior de la costilla según la exploración física y la Radiografía de tórax o en caso de duda, guiada por ecografía.

Son contraindicaciones relativas el INR> 1.5 y Trombocitopenia < 50.000.

Sus complicaciones más frecuentes son la reacción vagal (10-14%) y el neumotórax (3-8%).

Lo primero es conocer si se trata de un exudado o un trasudado. Las etiologías posibles de exudados y trasudados son numerosas, siendo la causa más frecuente de trasudado la insuficiencia cardiaca (21% del total de los DP). La gran mayoría de exudados en nuestro medio son de origen neoplásico (27%), paraneumónico y empiemas (19%) y tuberculosos (19%).

d) Análisis del Líquido pleural en urgencias:

El aspecto macroscópico puede orientarnos acerca de la etiología del DP, así los trasudados son de color amarillento pajizo, mientras que los exudados son de color amarillento fuerte-purulento. Un líquido hemático, en ausencia de traumatismo puede ser neoplásico o por TEP. Un liquido lechoso, suele corresponder a quilotórax secundario a linfoma si no AP de traumatismo o cirugías recientes.

El olor pútrido intenso orienta a infección por gérmenes anaerobios y el olor amoniacal está presente en el urinotórax.

Criterios de Light: Se considera exudado si cumple alguno de los criterios de exudado (con una sensibilidad cercana al 100% para los exudados):

    • Relación Proteínas totales LP/ Proteínas totales suero > 0.5
    • Relación LDH LP/ LDH suero > 0.6
    • LDH en LP > 2/3 de su valor normal en plasma.

En los casos dudosos, otros hallazgos bioquímicos característicos de exudados son proteínas > 3.1 g/dl, Colesterol  > 45 mg/dl y LDH > 0.45 veces el límite superior de su valor en suero.

Del líquido pleural obtenido por toracocentesis se solicitará:

Bioquímica: glucosa, proteínas, LDH, ADA y pH (tabla 1).

 

PARÁMETROS VALOR ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Proteínas Proteínas LP/ Proteínas plasma > 0.5 Cualquier condición que cause exudado.
LDH LDH LP/ LDH plasma > 0.6 Cualquier condición que cause exudado.
Glucosa < 60 mg/dl Derrame paraneumónico complicado, empiema, neoplasia, TBC, AR, LES, Rotura esofágica.
pH < 7.20 Derrame paraneumónico complicado, empiema, neoplasia, TBC, AR, acidosis sistémica, hemotórax
ADA >40 U/l TBC, empiema, linfoma, AR
Amilasa < nivel normal en suero Neoplasia, rotura esofágica, enfermedad pancreática
NT- proBNP >1500 pg/ml en LP Insuficiencia cardiaca.

 

Citología: número total de células: recuento y fórmula (un tubo). Búsqueda de células neoplásicas (tres tubos). Tabla 2.

PARÁMETROS VALOR ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Hematíes HTO LP/ HTO sangre >0.5 Hemotórax
Linfocitos >50% Neoplasias, TBC, TEP, By-pass de art.coronarias
PMN >50% Paraneumónico. Fase precoz de TBC, TEP.
Células malignas Presencia Neoplasia
Células mesoteliales > 5% Descarta posible TBC

 

Microbiología: en condiciones de anaerobiosis para poder realizar determinaciones de gérmenes anaerobios, aerobios, micobacterias y hongos. Se deben solicitar igualmente tinciones de Gram y de Ziehl.

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL

El tratamiento del derrame pleural suele ser el de la enfermedad que lo causa, como es el caso del DP por insuficiencia cardiaca en el que el tratamiento consiste en intensificar el tratamiento deplectivo.

Excepciones son aquellas situaciones en las que hay que actuar sobre el propio derrame:

  • Derrame pleural asociado a insuficiencia respiratoria: se realizará toracocentesis evacuadora sin extraer más de 1000-1500 ml para evitar edema pulmonar postevacuación.
  • Derrame pleural paraneumónico y empiema: se incia tratamiento antibiótico empírico (incluyendo antibiótico con acción anaeróbica: Amoxicilina 875mg/clavulánico 125 mg o Cefalosporina 3G + Clindamicina). Si se presenta criterios de DP complicado (pH<7,20 glucosa<40 mg/dl, loculación en Ecografía torácica) o de empiema (pus franco o cultivo positivos) debemos de avisar a Cirujano de tórax para valoración de colocación de drenaje endotorácico +/- Fibrinolíticos, además del tratamiento antibiótico empírico ya iniciado.
  • Hemotórax: se colocará drenaje endotorácico si el DP es superior a 300 ml.
  • Quilotórax (TG > 110 mg/dl): Dieta con TG de cadena media para disminuir su absorción y drenaje endotorácico.

 

Derrame pleural

BIBLIOGRÁFIA

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